天津
医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十一、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《疑难病例讨论制度》监测指标“非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量占同期非计划再次住院/手术的数量的比例。
【计算方法】
非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率
=（对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量/同期非计划再次住院/手术的数量）×100%
【指标说明】
1.非计划再次住院
非计划再次住院：也称“非预期再住院”，是指住院患者出院当天或出院次日起31天内因相同或相关疾病非计划性再次入院，其核心特征在于非预期性和可预防性。非预期性通常由诊疗缺陷、并发症或管理疏漏导致，如术后感染、药物不良反应、出院随访不足等；可预防性则强调通过优化临床路径、加强出院评估和随访能够降低发生率。
住院患者出院后非计划再次住院判定（同时满足以下条件）：（1）同一医院，同一患者，第一次入院“是否31 天再入院计划”为无或缺失；（2）主要诊断亚目相同（即前四位，不含小数点）；（3）排除主要诊断和其他诊断为：①肿瘤放疗患者：手术编码为 Z51.0 放射治疗疗程； ②肿瘤化疗患者：手术编码为 Z51.1 肿瘤化学治疗疗程，Z51.2 其他化学治疗或 Z51.8 其他特指治疗。
2.非计划再次手术
非计划再次手术：也称“非计划重返手术室再手术”，是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
非计划再次手术判定（同时满足以下条件）： （1）同一医院，同一患者，同一次住院中；（2）手术后非计划重返手术室进行第二次或两次以上手术的；（3）排除诊疗计划中已确认计划分期手术者除外，如排除整形外科手术、皮瓣皮管手术等手术后重返手术室者。
【指标意义】
该指标是《疑难病例讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映医疗机构疑难病例讨论制度在非计划再次住院/手术场景中的落实成效和管理情况，体现临床科室对非预期诊疗事件的复盘能力、诊疗决策规范性，以及医院对医疗质量安全的闭环管理水平，可间接推动降低非计划再次住院/手术发生率，提升患者诊疗安全性与满意度。
【关联制度】
1.《疑难病例讨论制度》（监测标的）
2.《非计划再次住院管理制度》
3.《非计划再次手术管理制度》
4.《出院患者随访制度》
5.《病历管理制度》
【数据来源】
1.对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量
（1）来源：HIS、EMR；手工台账。
主要来源：EMR。通过检索《疑难病例讨论记录》表单，筛选其中讨论原因包含“非计划再次住院”、“非计划再次手术”、“术后并发症”、“病情复杂”等关键词，且患者标识与HIS系统中的非计划事件列表匹配的记录。上次（第一次）住院的住院病案首页“是否有出院31天内再住院计划”选择“无”。
辅助/验证来源：医务部、质控办的非计划再次住院/手术登记台账，临床科室疑难病例讨论记录本。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
