华西重症护理创新——拒绝“躺平”，90°直接开摆，你们科室实行了吗？

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进一步改善护理服务华西行动四病区：拒绝“躺平”，90°直接开摆。

一、行动背景

现有研究明确指出，有效的体位管理可明显降低VAP的发生率，缩短ICU住院天数。90°侧卧位可借助重力作用使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动，利于呼吸道分泌物的引流，并可促进患者肺泡复张、改善通气血流比例、从而提高氧合指数，改善肺泡通气。为了积极响应和贯彻落实国家卫生健康委《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》，四川大学华西医院四病区中心ICU以提高重症患者90°侧卧位临床执行有效性为主题，以提高重症患者救治水平为核心，旨在缩短重症患者气管插管及住院天数，进行了一系列相关临床护理服务改进项目。

二、具体举措

举措一

对ICU临床护士开展90°侧卧位现状调查

1.调查ICU护士对重症患者90°侧卧位相关知识掌握率，相关知识掌握率为51.75%。

2.调查重症患者90°侧卧位临床执行的合格率，合格率为41.8%。

3.确定重症患者90°侧卧位临床执行有效性的影响因素，并找出临床执行过程中存在的问题。影响因素前3分别是“担心患者生命体征不稳定”“增加管道滑脱及移位的风险”“担心清醒患者无法耐受”，临床执行存在体位维持困难、患者舒适度差等问题。

针对以上问题，查阅国内外相关文献，制订甘特图，有针对性地进行项目持续改进，例如加强临床护士培训等，以便提高90°侧卧位执行的有效性和安全性。

90°侧卧位活动计划甘特图

完善相关知识调查并找出影响90°体位执行的障碍因素

举措二

医护人员沉浸式体验临床90°侧卧位

临床医生及护士对90°侧卧位进行不断尝试，并对角度、体位、肢体功能做了细致的修订，力求达到体位摆放效果的同时也让患者更舒适、更安全。

医生进行90°侧卧位尝试 护士进行90°侧卧位尝试

举措三

制作重症患者90°侧卧位标准化操作视频和摆放标准流程图

根据前期医务人员90°摆放体验效果，由科室制订并拍摄标准视频，并对关键核心要点进行了重点补充和要求，以保障患者安全。

举措四

开展90°侧卧位标准化操作的临床宣传，并制作床旁提示卡

开展科室内90°侧卧位宣传海报 科室自制 90°侧卧位床头提示卡

举措五

开展临床培训并进行督导

1.操作前期和中期进行培训

培训覆盖所有层级，其中包含本院护士117人，规培护士32人，进修护士20人。通过1期和2期的培训，使临床护士熟练掌握90°侧卧位标准化操作。

2.操作中阶段进行督导

晨交班不定期督导临床90°侧卧位执行情况并反馈，及时发现和解决了体位护理中存在的问题。

临床护士进行1期和2期培训及过程中临床督导

举措六

评估重症患者90°侧卧位临床实施的有效性

在科内已经进行了60例重症患者90°侧卧位的单中心研究，患者体位摆放后每日监测影像学检查：包括但不限于CT、胸片、肺部超声等可视化结果，且肺部超声结果均为超声培训合格专项学员完成，并由超声专项培训师进一步审核图像效果，以保证质量。

肺部超声专项评估及质控

举措七

加强90°侧卧位宣传渗透力

1.加强宣传，培训人员包括但不限于本院/进修/规培的医生、技师和护士。

2.撰写重症患者90°侧卧位的新闻稿，在媒体公共平台上进行宣传，增强影响力。

3.尝试通过移位机辅助重症患者进行90°侧卧位的摆放，并在国家级继续教育培训班《重症患者早期康复实践学习班》进行了创新展示。

三、阶段成效

1.在项目开展一段时间后，再次对临床护士进行调查。相关知识掌握率从51.75%提高到91%，重症患者90°侧卧位临床执行合格率从41.8%提高到91.5%。

90°侧卧位临床相关知识掌握率 90°侧卧位临床执行有效性

2.临床医生及护士对90°侧卧位进行不断尝试，并对角度、体位、肢体功能内容做了细致的修订，力求保证患者舒适、安全。

3.成功制作了重症患者90°侧卧位标准化操作视频及标准流程图。

90°侧卧位标准操作视频 90°侧卧位标准流程图

4.本项目成功申报院内新技术一项，并完成了中国临床试验注册。

新技术立项同意书

5.验证了90°侧卧位对重症患者的有效性：

（1）机械通气患者平均住院日下降0.45天。

（2）自项目开展以来累计90°侧卧位摆放高达10000余例次。

（3）非计划拔管发生率0；误吸发生率0。

（4）90°体位摆放治疗临床收集数据60例次，影像学提示体位治疗效果100%。

（5）VAP发生率下降至0.15例次/千导管日。

未来，我们将继续加强临床护士相关理论培训；定时督导，持续改进，并针对临床护理问题定期分析整改，持续质量改进；加强和早期康复团队合作交流，有计划开展移位机下重症患者进行90°侧卧位，并收集资料，积极参会交流；寻求重症护理专家的指导帮助，运用科学循证的方法建立并完善重症患者90°侧卧位摆放的标准程序。

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