二甲双胍还能作为首选降糖药吗？

如果你有·胰岛素抵抗·高血糖·视线模糊·糖尿病肾病·糖尿病合并其他疾病等问题

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过去几乎所有的中外指南都把二甲双胍放在一线治疗的位置。但这两年降糖新药越来越多，它们不光能降糖，还有“护心、护肾”、能预防心血管并发症的额外获益。

而《中国糖尿病防治指南》提出，要把二甲双胍从一线治疗的位置上往后移，降为二线治疗。主要原因，是说它缺乏改善心和肾脏最终结局的“硬证据”。

那么，问题就来了：二甲双胍还适合作为2型糖尿病的首选用药吗？正在吃二甲双胍的糖友，有没有必要换成其他的新药？如果刚确诊，医生还给你开二甲双胍，还合不合适呢？

首先，这个争议的核心，其实是治疗理念的进步。现在的糖尿病治疗，早已不仅仅是“把血糖降下来”那么简单了，而是强调“综合管理”，尤其看重对心脏、肾脏这些重要器官的长期保护。

最新的中国指南正是基于这个理念，认为如果一位糖友已经明确有动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病或者属于高危人群，那么在一开始就应该首选那些已经被大型临床试验证明了对心、肾有明确保护作用的新药，比如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

而二甲双胍因为上市时间早，当年并没有按照现在的标准去做这些心肾保护的“硬终点”研究，所以从“证据等级”上来说，那二甲双胍在这方面就显得不如新药。因此，指南把它往后排了。

但这并不代表二甲双胍本身不好。作为一线用药，它的优势是非常突出的。

第一，降糖效果强，并且能从根源入手。2型糖尿病的一个重要源头是“胰岛素抵抗”，就是身体对胰岛素不敏感了。而二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，特别是能有效地抑制肝脏产生过多的糖分，从源头上帮助控制血糖。

降糖效果大概可以让糖化血红蛋白下降1%-1.5%，而且效果持久。

第二，它其实也有器官保护作用，虽然早年没做研究，但这几十年、大量患者的真实使用，已经证明了据。比如，著名的UKPDS研究跟踪了44年发现，早期使用二甲双胍强化治疗的患者，多年后心肌梗死风险下降了31%，全因死亡风险下降了20%。

还有很多分析发现，它能够降低新发肾病的风险，对肾脏有保护作用。

第三，安全性高，适用人群广。它的主要副作用是刚开始服用时可能有些胃肠道反应，比如腹胀、腹泻，但大多会随着时间缓解，从小剂量开始、随餐服用也能避免。它不伤肝，引起低血糖的风险也非常低。

更重要的是，它对体重的影响是中性的，既不怎么增重，也不怎么减重。这非常适合中国人群中那些体重正常甚至偏瘦的糖友。

第四，除了降糖，它还经济实惠。这一点对我们中国这样一个糖尿病大国来说，至关重要。二甲双胍价格亲民，并且在我国的乡镇卫生院、社区医院基本都能买到，可及性非常高。相比之下，那些新药虽然效果好，但价格也昂贵得多。

所以对于没有心肾并发症的大多数糖友：二甲双胍依然是非常优秀的一线首选用药。对于已经合并心肾并发症或高危因素的糖友，治疗方案需要更优化，也不意味着要停用二甲双胍，可以在它的基础上进行联合治疗。

比如，采用“二甲双胍 + SGLT2抑制剂”或“二甲双胍 + GLP-1受体激动剂”的方案，这样的联合方案比单用新药效果更好。

所以，如果你正在服用二甲双胍，效果良好也没有不舒服，就不需要换药。

如果刚确诊，医生给你开了二甲双胍，这依然是非常合理和经典的选择。