何帆律师：先天性疾病不赔？保险公司没提示，法院判赔！

先天性疾病经常成为保险公司用来拒赔的“借口”

可你有没有想过，就算保单上写了“先天性疾病免责”，要是保险公司没尽到足够的提示义务，这个条款也可能不算数？

今天我就通过一个典型案例，来看看当先天性疾病碰上“没加粗提示”的免责条款时，重疾险拒赔的争议会如何解决

案情回顾：婴儿确诊先天性疾病，保险公司以免责条款拒赔

2022年初，张先生为刚出生的儿子购买一份少儿重疾险，投保时保险公司业务员仅简单讲解保障范围，未提及免责条款，2023年，孩子体检查出先天性心脏病（房间隔缺损），手术后张先生向保险公司申请理赔。

可保险公司经过审核后却拒绝进行赔付，缘由是保单的“免责条款”当中明明白白写着，“先天性疾病以及其并发症不在保障范围之内”。

张先生这才翻看保单找到该条款，他说投保时根本没人提醒过有这么一条，而且这条款就混在普通条款里，既没加粗也没标红。

他觉得保险公司是故意藏着关键的信息，两个人来回商量来商量去也没个结果，张先生没辙了，就打算走法律途径来维护自己的权益。

要是想要弄清楚这起纠纷的争议点究竟是啥，那得先搞明白先天性疾病的医学界定以及保险保障的逻辑，

先天性的心脏病是胎儿在母体中心脏及大血管发育异常所致的先天畸形，是儿童中最为常见的心脏病，发生概率约为0，6%至1%就本案中的房间隔缺损而言，乃是左右心房中间的间隔发育欠佳，出现血液分流状况，可能会引发呼吸急促、生长缓慢等症状，部分患者需通过手术修补方可恢复正常生理功能。

从医学方面来讲，先天性疾病可不全都算成“投保时就已然存在的病症”，有一些轻型的病例说不定要在孩子出生好几个月乃至几年之后才会被察觉。

在本案中，孩子的病情是在投保之后确诊的，而且手术治疗花了好几万，这正是张先生买重疾险想要转移的风险。

保险公司直接以“先天性”为理由拒赔，完全没考虑到条款提示义务的履行，显然是不公平的。

作为处理过很多先天性疾病理赔纠纷的保险理赔律师，我认为这起案子的核心在于：保险公司能不能凭着“没加粗、没提示”的先天性疾病免责条款就拒绝赔付？

依据相关《保险法》之规定对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并应当以书面或者口头形式向投保人说明该条款的内容；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

此处所说的“足够引人瞩目”，一般需要借助加粗、黑体、下划线等醒目的格式来体现，

在这起案子当中，保险公司把“先天性疾病免责”那个条款藏在老长的合同文本里边，既没弄啥显眼的标识，也没法拿出证据证明业务员跟张先生有过口头讲解。

从法官裁判的逻辑来看，这种“隐形免责”条款因为没满足“提示义务”的法定要求，应该被认定为无效。

在实际的实例当中，类似的判决一般也是依照这般原则：法院会认真去核查免责条款的提示方式，要是碰到“弱化提示”“表述含混”这类状况，一般会站在投保人那一方，支持他们的理赔诉求。

但每个个案的那些细节对最后的结果影响很大，

打个比方，要是保单里的免责条款没加粗，但投保人在“已阅读并理解所有条款”的确认栏签了名，而且保险公司还能拿出录音来证明有过口头说明，那判决结果或许就大不一样。

所以遇到重疾险拒赔的情况，千万别只凭自己的主观判断，一定要让专业的保险理赔律师来梳理证据链。

还有一个案例，刘女士给女儿投保了重疾险，孩子被确诊为先天性胆道闭锁后申请理赔，保险公司以“先天性疾病免责”为由拒赔，最后法院支持了保险公司的主张。

这两桩案子结局不同，关键之处就在于条款的提示办法，

刘女士的保单里，“先天性疾病免责”条款被单独列为“重要提示”章节还用加粗的黑体字印刷，而且投保单上有刘女士手写的“本人已仔细阅读并理解免责条款，同意接受其约束”字样。

保险公司还提交了投保时的视频录像，能证明业务员逐字解释了该条款。

法院认为，这种情况下，保险公司已经充分履行了提示和说明义务，免责条款是有效的。

这也再次表明，保险合同里“提示义务”的履行情况，是左右法律维权成败的关键小细节，

先天性疾病引发的理赔争议，表面上看是对“疾病性质”的认定问题，实际上是保险公司是否履行了条款提示义务的较量。很多当事人碰到这种拒赔情况，要么因为看不懂合同条款就放弃维权，要么因为缺乏证据意识而错过了胜诉的机会。

何帆律师拥有医学方面的背景，能够精准区分“先天性病症”与“投保之后新出现的病症”的医学界限，不会被保险公司的那些概念给混淆带偏；

何帆律师曾有过在保险公司当法律顾问的经历，清楚他们惯用拿条款漏洞来搞拒赔那一套，能立马找到“未提示”“未说明”这类关键的突破口；