险企2025理赔年报透视：获赔率超99%，为何“理赔难”呼声仍在

理赔，是消费者选购保险产品时最关心的问题之一，也是保险保障功能和服务温度的核心体现。

据《国际金融报》记者不完全统计，截至目前，中国人寿、平安人寿、新华保险、泰康人寿、中宏保险、中邮保险、招商信诺人寿、农银人寿等多家险企已陆续披露2025年度理赔报告。

总体来看，各家险企的理赔件数与理赔金额均呈上升趋势；获赔率持续保持高位水平，普遍稳定在99%以上；医疗险依然是赔付件数最多的险种，重疾险赔付金额虽然稳居首位，但保障仍存在较大缺口。

理赔时效提速至秒级

根据国家金融监督管理总局披露的数据，2025年前11个月，保险业原保险保费收入5.76万亿元，同比增长7.56%；赔付支出2.21万亿元，同比增长5.95%。

从各家险企的表现来看，2025年，寿险“头雁”中国人寿理赔总件数超过6224万件，同比增长7%；理赔总金额超过1004亿元，同比增长10%。

平安人寿累计赔付495.8万件，总赔付金额达415.1亿元，日均赔付超1.1亿元；客户理赔获赔率达99.2%，最快单笔赔付仅需8秒。

新华保险赔付件数501万件，日均赔付1.4万件；赔付金额147亿元，日均赔付4029万元；全部案件申请至结案平均时效0.77天。

中小险企势头同样强劲，理赔服务能力稳步攀升。2025年，中邮保险服务客户数超249万次，同比增长超370%；赔付金额32亿元，同比增长超90%；理赔线上化率超99%，理赔服务时效1.1天。

中宏人寿个险赔付金额7.7亿元，同比增长19.3%；获赔率99.8%，理赔立案支付平均时效0.19天，在线理赔使用率97.2%。

理赔服务质效显著提升的背后，离不开科技的深度赋能。翻阅各家险企的理赔年报不难发现，智能化、自动化等关键词高频出现，推动理赔流程更优、手续更简、时间更短。

例如，得益于数智（数据+AI）双擎驱动，2025年中国人寿全年理赔直付服务817万人次，理赔金额超43亿元。其中，一站式结算服务“出院即可赔”服务530万人次，理赔金额近16亿元。新华保险直赔服务“出院即赔”、快赔服务“秒级到账”，已覆盖192家医院、24家分公司，最快10秒到账。

尽管如此，市场上关于保险“理赔难”的质疑声仍不绝于耳。对此，苏商银行特约研究员付一夫在接受记者采访时指出，“理赔难”核心源于三方面：一是消费者投保时健康告知瞒报漏报，后续理赔被拒引发争议；二是对保险条款认知模糊，混淆保障范围，误将免责情形申请理赔；三是理赔材料准备不全或流程不熟悉，导致审批延迟。此外，个别复杂案件的争议案例易被放大，形成刻板印象。

也有精算师向记者分析称，“理赔难”是由于消费者理解的保险责任与保险公司赔付时划定的保险责任范围存在差异。“比如，有的消费者投保的是一份意外险，得的是重疾。如果拿着意外险的合同去申请重疾险的理赔，肯定就赔不到”。

在他看来，这和消费者在投保时没有看清保险条款有很大关系，当然也可能是保险销售人员没有向投保人说清保险责任和理赔标准，甚至存在一定的销售误导，夸大了部分责任。

付一夫建议，消费者在购买保险时需注意：如实填写健康告知，遵循“问什么答什么”原则；仔细研读保险责任与免责条款，明确保障边界；留存保单关键信息，设置缴费提醒，出险后第一时间按指引准备完整材料。

重疾保障缺口待填补

拆解过去一年理赔案件的组成结构，仍然呈现出医疗险出险件数多、重疾险赔付金额高的格局。

以泰康人寿为例，2025年该公司赔付总件数129万件，其中医疗险赔付件数120万件，占比高达93%，重疾险占比仅5%。但从赔付金额来看，重疾险赔付金额48亿元，占公司全年赔付总金额的50%，医疗险占比则为30%。

付一夫分析称，二者核心功能存在显著差异：医疗险是报销型，聚焦直接医疗费用，实报实销，覆盖住院、手术等开支，保费低、保额高但有免赔额；重疾险是给付型，确诊符合条款即一次性赔付，用途不限，可覆盖康复费、误工费等间接损失，保费较高但保障长期稳定。

从重疾险赔付的主要原因来看，恶性肿瘤始终占据首位。中宏保险理赔报告显示，重疾险理赔主要集中在41—60岁的年龄段，其次是18—40岁；女性的重疾险理赔数量是男性的2倍以上。

具体而言，女性恶性肿瘤理赔疾病前五名分别是甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫/宫颈癌、肠癌；男性则分别是甲状腺癌、肺癌、肠癌、白血病、肾癌。

招商信诺人寿表示，除恶性肿瘤外，男性心血管方面重疾发病较多，要注意控制血压、血脂、血糖，注意适当锻炼、低盐低脂饮食；女性在脑部肿瘤方面发病较多，对持续性头痛、视力变化、肢体无力等症状要多加关注，避免长期精神紧张，保持充足睡眠。

与高发的重疾风险形成鲜明对比的是，当前消费者的重疾保障水平仍存在明显不足。中国精算师协会发布的《国民防范重大疾病健康教育读本》数据显示，癌症的医疗费用平均达到22万—80万元。

中邮保险在理赔报告中表示，年度重疾平均赔付金额仅10万元，恶性肿瘤的平均治疗成本高达40万元，4倍之差的保障缺口无法抵御风险冲击。泰康人寿指出，公司去年80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元。

付一夫建议，消费者需要结合自身需求，预算有限或年轻群体优先配置医疗险，规避大额医疗风险；家庭支柱应优先足额配置重疾险（建议保额为年收入3至5倍），再搭配医疗险；老人侧重医疗险，配置重疾险的性价比相对较低，可酌情选择防癌医疗险。