北京西城区法院发布“重疾险理赔纠纷白皮书”

重疾险作为家庭风险的“安全垫”，旨在为被保险人罹患重大疾病时提供经济保障。但在现实中，不少消费者却遭遇了“买起来容易，赔起来难”的尴尬。

2025年12月23日，北京西城区法院召开新闻通报会，发布《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024）》。白皮书显示，2021年至2024年，西城区法院审理的重疾险纠纷案件达284件，标的额超过6,200万元，案件数量逐年增长，2024年较2021年上升了38.71%。

那么，这些重疾险的拒赔究竟为何发生？我们又能从这些拒赔案例中得到哪些启发呢？今天，我们就来剖析白皮书中的几个代表性案例，与大家共同探讨这一话题。

先来说“未履行如实告知义务”类型的案例。秦某投保时，被询问“身体是否有其他感觉异常或活动障碍”，他答“否”。后秦某因三叉神经痛申请重疾理赔，而保险公司以他投保前有面部疼痛未告知为由拒赔。

不过，法院指出，这种概括性询问（如“其他异常”）属于模糊条款，外延不清，投保人无法精准回答，因此不能视为有效询问，故保险公司无权拒赔。

再来说“疾病未达重疾理赔标准”的案例。李某确诊神经内分泌肿瘤，但保险公司依据旧版疾病分类（ICD-10）称其为非恶性肿瘤，不过最终法院依然判保险公司该赔，原因是保险公司应遵循最新标准（ICD-11），因为医学认知在进步，条款滞后会侵犯消费者的合理期待。

最后是“疾病属免责条款约定”类型的案例。黄某的父亲为黄某通过线上投保了一款医疗险，后黄某因遗传性疾病“凝血因子XI减少症”住院，后续向保司理赔时被拒。保险公司称免责条款已载明“先天性遗传疾病免责”，但法院在操作流程中发现，电子投保流程时，免责链接未加粗突出，也无强制阅读环节，最终法院裁定免责条款无效，保险公司需赔。

除了这几个案例外，在白皮书的十个典型案例中，仅仅只有一个“超两年不可抗辩条款”的案例法院支持了保险公司的拒赔，而且这一案例的确是被保险人存在故意隐瞒，未尽如实告知义务的情况。从这一角度来，法院在消费者和保险公司发生理赔纠纷的时候，有非常明显地“保护弱势群体”（也就是消费者）的倾向。

那保险公司到底冤不冤呢？在我看来，这个要分情况来看。有些案例明显是消费者带有一定“侥幸心理”去投保和理赔的，我认为保险公司拒赔合理；但是，在某些案例当中，保险公司的拒赔确实显得“不合常理”，这同样会削弱消费者对于整个保险行业的信任。

不过，透过这些案例，我们仍旧还是要从中得到足够的启发，才能尽可能减少理赔纠纷的产生。毕竟，纠纷一旦产生，对于消费者和保险公司而言，都不是一件开心的事情，在打官司过程当中还要消耗大量的时间、金钱，无论怎么算都有些划不来。

首先，从保险公司这一端看，还是要尽可能简化产品的设计，避免在条款中出现大量普通消费者难以理解的字眼，同时要增加投保端的风险核查，尽可能采用智能核保、医保数据库联网等方式及时识别风险，采用“严进宽出”的方式，对于已经承保并且没有明显骗保倾向的案例做到“应赔尽赔”，而不是“惜赔”，让保险客户能够获得更好的理赔体验。

其次，从消费者这一端来看，行业还是要加强对于保险基础概念的普及，让消费者理解保险公司承保需要把握的公平性原则，以及每款保险产品承保的保险责任边界，知道自己买的产品什么能赔、什么不能赔，对于保险产品的理赔建立合理的期待，而不是误以为保险“买了就能赔”。

最后，从保险销售人员这一端看，也要做好保险公司和消费者之间“沟通桥梁”这一关键角色，不仅要给消费者将保险产品的保险责任讲解清晰、避免夸大和误导，也要做好保险公司筛查风险的“第一道防线”，引导客户做好如实告知，避免为了业绩而帮助客户“隐瞒告知”，从而为未来的理赔纠纷埋下隐患。

白皮书指出，统计期内，重疾险纠纷标的额平均值为22.03万元，相当于北京居民人均年收入的2-3倍，如果消费者的真实理赔诉求被保司拒绝，确实会直接影响消费者的家庭生计。

因此，希望我们行业的每一分子都能通过自己的方式为客户的投保、理赔过程留一份心、出一份力，共同营造一个“买易赔易”的行业环境，让消费者能够更加信任保险，依赖保险。