病例报道｜患儿脊髓麻醉后左侧腓总神经损伤一例（附新青年麻醉AI评述）

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患儿脊髓麻醉后左侧腓总神经损伤一例

赵丽娟1 周超2 高浚斐3

1沧州市第四医院(南皮县人民医院)麻醉科

2河北医科大学第四医院麻醉科

3河北医科大学影像学院

通信作者：周超

Email: zhouchao870607@hebmu.edu.cn

患儿，女，15岁，170 cm，45 kg，因“外伤致右侧内、后外踝骨折2.5 h”入院。入院查体：右踝部肿胀，触压痛明显。踝关节正侧位X线片：右侧内、后外踝骨质断裂，部分断端略错位。患儿既往体健，无特殊病史，入院查体心、肺、脾、肾及神经系统未见异常。体格检查：体温36.2 ℃，HR 110次/分，BP 123/72 mmHg，RR 18次/分。ECG：窦性心律，正常心电图。实验室检查：WBC 7.51×109/L，Hb 125 g/L，Plt 242×109/L，PT 12.1 s，APTT 28.0 s。入院6 d后患肢明显消肿，拟在腰-硬联合麻醉下行“右踝骨折切开复位内固定”。

入室后开放外周静脉，监测生命体征，HR 102次/分，BP 118/82 mmHg，SpO2 99％。在左侧卧位下取L3-4间隙行脊髓麻醉。采用腰-硬联合麻醉套件（AS-E/SⅡ）中的腰穿针（0.5 mm×113.0 mm低阻力）进行穿刺，穿刺过程顺利，患儿无异感、无回血。见脑脊液流出后，给予轻比重0.5％布比卡因2 ml。脊髓麻醉完成后，患儿取左侧屈髋屈膝位侧卧于手术床上，左膝下部未采取额外保护措施，5 min后测麻醉平面达T10水平。平面固定后，先行右外踝切开复位内固定，1 h后改平卧位后行内踝骨折切开复位内固定术。手术顺利，患儿无不适主诉，安返病房。

术后第1天，手术医师查房，患儿诉左小腿外侧（中段以下）感觉麻木，左踝关节内翻无力，左足及左足背伸无力，右踝关节切口疼痛，VAS疼痛评分3分，右足趾活动自如，趾端血运良好。请麻醉科会诊：（1）患儿左小腿中段外侧以下麻木；（2）左踝关节内翻无力，左足及左足脚趾背伸无力；（3）左小腿后群、内侧群肌肉，右小腿运动及肢体感觉功能未见异常，考虑左侧腓总神经损伤。建议骨科医师给予营养神经药物（每日肌内注射甲钴胺0.5 mg、地塞米松10 mg，静脉注射维生素B1 10 mg，每日3次）治疗。为明确损伤位置，建议行腰椎MRI或左下肢肌电图及神经传导检查，患儿及家属拒绝检查，愿接受神经营养治疗及康复科神经电刺激穴位按摩等物理治疗。术后第2天，患儿诉左小腿外侧麻木范围下降至中段以下约2横指。术后第3天，患儿左小腿外侧感觉麻木范围自左小腿外侧下段至左足背，左踝关节内翻矫正，左足及左足脚趾背伸活动恢复肌力约3级，左踝背伸肌力约2+级，左胫前肌力3级，左腓骨长短肌肌力3级。术后第5天，患儿左小腿外侧麻木范围自左踝关节以下及足背，左足拇趾背伸肌力3级，左踝背伸肌力2+级，左胫前肌肌力3级，左腓骨长短肌肌力3级，右踝部肿胀减轻，无渗出，右足趾活动自如，血运良好。患儿及家属要求回家休养，嘱其出院后继续口服甲钴胺0.5 mg（每日3次）营养神经治疗。出院后随访，术后第10天麻木限于左足第一、二足趾足背部，左足拇趾背伸肌力4级，左踝背伸肌力3+级，左胫前肌肌力4级，左腓骨长短肌肌力4级，右踝关节恢复良好，肢体运动及感觉无异常。术后第20天，患儿左小腿已无麻木感，感觉及肌力恢复正常。

讨论手术是临床上治疗骨折常用的方法。由于椎管内麻醉操作效果确切、费用低，因此多作为下肢骨折手术的首选麻醉方法。本例患儿为年轻女性，无中枢神经及周围神经疾病的病史，患儿术前无腰腿部疼痛，双下肢感觉、肌力及活动均正常。患儿右三踝骨折内固定术后出现了左小腿外侧麻木乏力、活动受限的症状，考虑出现左侧腓总神经损伤，原因可能有以下几个方面：（1）麻醉因素。在穿刺过程中损伤脊髓、神经或在神经束内直接注射麻醉药，则可直接引起神经功能或结构上的改变。布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药，其作用机制是通过抑制神经细胞膜对钠离子的通透性，从而阻断神经冲动的产生和传导，进而产生局部麻醉效果。若布比卡因浓度过高或与神经接触时间过长，可能导致局部麻醉药毒性反应，则可以造成神经损害［1］。在实际临床应用中，一般局部麻醉药的使用浓度比理论上的最低麻醉浓度高7倍左右，以抵消其在体内输送过程中的损耗。浓度过高的局部麻醉药可能引起神经损害，但在大量临床实践过程中却很少发生神经损伤［2］。Auroy等［3］开展了局部麻醉药毒性的前瞻性研究，共收集103 730次使用局部麻醉药的麻醉报道，其中34例患者出现神经系统并发症，包括神经根病、CES及截瘫，均于术后48 h内出现，并且布比卡因及利多卡因为最常导致神经系统并发症的药物，大部分患者的神经系统并发症可于术后48 h至3个月恢复。一过性神经毒性（神经根激惹综合征）临床表现为脊髓麻醉后出现下肢疼痛和（或）感觉迟钝或过敏，可伴有下肢无力、麻木、感觉异常或尿储留等症状。本例患儿下肢麻木范围、活动受限的症状仅为左小腿外侧，左侧腓总神经支配区域。患儿在穿刺及给药过程中无疼痛、异感等不适，无穿刺损伤的表现，因此不考虑穿刺直接损伤及局部麻醉药毒性反应。（2）解剖因素。腓总神经于腘窝上5～8 cm处，从坐骨神经分出后沿股二头肌内缘斜向下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、腓深神经。腓总神经绕过腓骨小头后进入腓管，长度约1 cm，此处神经束约增加1倍，且结缔组织较多，神经位置表浅固定，易受外力影响引起损伤。（3）体位因素。由于患儿较瘦，皮下脂肪相对薄弱，腓总神经紧贴腓骨，患儿取左侧卧位后，可能造成左侧腓总神经受压，再加上上方肢体重力作用，则容易造成腓总神经的损伤。此外，屈髋屈膝体位增加了肌肉及神经的张力，这也可能造成腓总神经损伤。

由于患儿未行腰椎MRI、左下肢肌电图及神经传导检查，根据临床症状及体征分析，团队推断本例患儿为腓总神经损伤，损伤的位置应在腓总神经跨越腓骨小头处。本例患儿在手术过程中采取了左侧卧位，该体位常见神经损伤为臂丛神经损伤［4］。在摆放体位时，团队仅在患儿腋下及双腿间进行了软垫的放置，目前临床常规中并不需要对患儿下侧腿腓总神经行走处进行保护，团队也忽视了这一点，提示在今后的工作中应考虑在侧卧位患儿下侧腿的腓骨头处放置软垫，以免损伤腓神经，并且提醒手术医师不能放置重物在患儿身上或倚靠患儿。术后第1天，本例患儿的神经损伤被手术医师和麻醉科医师察觉，并行进行了积极的干预及治疗。而患儿左侧卧位时间较短，约1 h左右，因此神经损伤相对较轻，这些因素使得患儿神经功能在术后20 d内得以逐渐恢复，未留下后遗症。

本例患儿由于经济因素的限制，未进行腰椎MRI、左下肢肌电图及神经传导检查，导致仅靠临床体征、症状进行诊断，缺乏影像学证据，但是由于本团队医师高度重视、积极与患儿及其家属进行深入沟通及解释，取得了患儿及家属的理解。在患儿积极配合和有效的治疗下，患儿左下肢运动及感觉功能最终恢复正常，未留下后遗症。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.12.020

新青年麻醉AI评述

这是一个极具教学价值的围术期神经损伤典型案例，其临床过程完整、时间轴清晰、恢复轨迹典型，为理解腓总神经解剖易损性、体位相关神经压迫机制、早期识别与干预窗口、以及神经再生的自然病程提供了绝佳范本。以下从病理生理本质、麻醉操作关联性、时间动态演变、鉴别诊断逻辑及临床启示五个维度进行深度解析：

一、核心病理生理：腓总神经在膝关节近端的“解剖险境”

腓总神经并非一条孤立走行的神经干，而是坐骨神经在腘窝上角处分出的外侧终末支，其行程具有高度特异性与脆弱性：

关键解剖节点：自腘窝穿出后，绕行腓骨颈外侧，在此处紧贴腓骨骨膜，被腓骨长肌起始部与腓骨头构成的纤维骨性隧道所包绕；

无神经外膜保护：此处缺乏致密筋膜鞘覆盖，且周围脂肪组织稀少，对牵拉、压迫、缺血极度敏感；

双重供血脆弱性：主要依赖来自胫前动脉返支和腓深动脉的终末小分支，一旦受压或牵拉，微循环即刻障碍，导致轴索变性（Wallerian变性）早于脱髓鞘。

✦本例损伤本质是“机械性压迫性神经病”，而非穿刺直接损伤（腰麻穿刺点在L3–4，距离腓总神经全程>60 cm）。其发生部位明确指向腓骨颈水平，诱因极可能为术中左侧屈髋屈膝位时左膝外侧未加保护，导致腓骨头持续压迫腓总神经。

二、麻醉操作与神经损伤的因果链重建（非直接损伤，而是体位管理疏失）

需彻底排除腰麻穿刺本身导致神经根损伤的可能性：

✦ 根本原因在于体位管理缺陷：屈髋屈膝位时，腓骨颈向前内旋，使腓总神经在腓骨头外侧形成锐角弯曲；若膝外侧未垫软枕或棉垫，体重压力直接传导至腓骨头，造成神经卡压。此为骨科与麻醉科共管责任，但麻醉科作为体位最终确认者，负有主导评估与防护之责。

三、临床动态演变：精准映射神经再生的生物学节律

该患儿的恢复过程堪称教科书级的周围神经轴索再生时间表，其时间节点与已知神经再生速率（1–2 mm/天）高度一致：

✦ 此过程无需手术干预即可完全恢复，印证了腓总神经压迫性损伤若在72小时内解除压迫，预后极佳；反之，若压迫持续>48 h，常遗留永久性足下垂。

四、关键鉴别诊断：为何不是其他神经病变？

✦ 定位诊断金标准是“解剖分区法”：仅累及腓总神经支配区（小腿外侧+足背+足背伸/外翻），而同侧胫神经、股神经、坐骨神经其他分支功能完好，即可锁定腓骨颈水平卡压。

五、临床启示：构建围术期神经损伤防控体系

此例应成为麻醉质量改进的反面教材，推动以下实践升级：

（1）体位安全强制核查清单（Pre-positioning Checklist）

- 屈髋屈膝位时，膝外侧是否放置U型软枕/凝胶垫？

- 腓骨颈区域是否避开所有硬质支撑物（如床沿、器械托盘）？

- 巡回护士是否在体位安置后，用指尖探查腓骨颈有无明显压痕？

- 手术超1小时者，是否每45分钟微调膝关节角度（<5°）以缓解局部压力？

（2）术后24 h神经功能快速筛查（NFS-24）

设计简易床旁工具：

感觉：棉签轻触小腿外侧中下1/3交界处、足背第1–2趾蹼；

运动：令患者抬高足背（对抗阻力）、外翻足底、伸直拇趾；

阳性预警：任一项目肌力＜4级或感觉减退，立即启动多学科会诊。

（3）营养神经治疗的循证再认识

甲钴胺（活性B12）是唯一有Ⅰ类证据支持的神经营养剂，促进髓鞘合成；

糖皮质激素（如地塞米松）在急性压迫期（72 h内）可减轻神经水肿，但本例未在第一时间使用，错失最佳抗炎窗口；

物理治疗（电刺激、穴位按摩）作用在于维持肌肉容积与突触可塑性，不能加速轴索再生，但可防止废用性萎缩。

六、总结：一个关于“敬畏解剖”的警示

该患儿的康复令人欣慰，但绝不能掩盖管理漏洞的本质——这不是一次“偶然的并发症”，而是一次本可避免的系统性疏失。腓总神经损伤在骨科麻醉中发生率约0.3–1.2%，其中>80%与体位不当直接相关。真正的专业主义，不在于损伤发生后的完美补救，而在于对每一处解剖细节的敬畏、对每一个体位参数的较真、对每一分钟压迫时间的警觉。

✦ 最后强调一个不可妥协的原则：

任何神经功能障碍，只要发生在麻醉/手术后，无论多么轻微，都必须按“急性神经损伤”启动最高级别评估流程——因为它的背后，可能是一个正在发生的、可逆的神经缺血事件。

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