何帆律师：出生缺氧影响理赔？90% 家长不知情

说到孩子出生时的Apgar评分，大部分家长或许就只隐约记得一个数字罢了，可谁能料到？这个看上去平平常常的评分，过了几年居然会变成保险公司拒绝赔付的“重要缘由”。

现实中就有家长因为孩子出生时Apgar评分低，买了重疾险申请理赔被拒，可他们对条款里这个“隐形门槛”啥都不知道。

今天我们就通过这个案例，讲讲Apgar评分和重疾险理赔的事情，看看遇到重疾险拒赔这种情况该怎么依法维权，拒赔了怎么办。

案情回顾：出生评分低遭拒赔，家长懵然不知

2019年8月，陈女士为刚出世的儿子购置一份少儿重疾险，保障范围涵盖多种儿童常见重大疾病，投保时陈女士依要求填写健康告知，其中有一项为“新生儿出生时有无窒息、缺氧、Apgar评分低于7分这类情况”，陈女士回忆儿子出生时一切顺遂，便选了“否。

2023年10月，孩子因为老是抽搐被确诊是脑瘫，陈女士向保险公司申请重大疾病险理赔，

保险公司调查时，调了孩子的出生档案，发现孩子出生1分钟Apgar评分是6分，5分钟是8分，就以“投保时没如实说新生儿出生时缺氧和Apgar评分低于7分的情况”为由拒绝赔付，还解除了保险合同。

陈女士特别疑惑，她说：“从没被通知过Apgar评分低于7分是要告知的情况，而且孩子出生后医生没说有缺氧的事，现在因为多年前的一个评分被拒赔，让她处于不知道怎么应对拒赔来进行法律维权的困境里，。

从医学角度看Apgar评分及出生缺氧

阿普加评分是一种能简单评判新生儿是否窒息的办法，一般在新生儿出生后1分钟、5分钟还有10分钟开展评估，这里面有皮肤色泽、心率、对刺激的反应、肌张力以及呼吸这5项指标，每一项0到2分，总分0到10分。

通常来讲，8到10分属于正常的新生儿，4到7分是轻度窒息，0到3分则是重度窒息，评分低或许表明新生儿遭遇了短暂的缺氧状况，但在大多数情形下，只要及时加以处理，5分钟之后的评分一般会显著提高，并不意味着孩子肯定会有长期的健康问题。

在医疗这个范畴里，出生的时候出现了短暂的缺氧情况，和之后得脑瘫这类疾病有一定的关联性，不过不是所有评分比较低的新生儿都会出现身体不健康的状况，这种关联得把缺氧持续的时长、具体的原因以及后续的治疗情况等这些因素综合起来去评估。

举陈女士孩子的例子，她孩子1分钟Apgar评分是6分，5分钟升到8分，是轻度短暂缺氧，出生后也没被确诊是缺氧缺血性脑病这类严重病症。

保险公司仅依据出生时1分钟的Apgar评分低于7分，便判定孩子有“出生缺氧”进而拒赔，未考虑Apgar评分的动态变化以及医学上的综合判断标准，将单一评分结果当作绝对免责的依据，这显然不公平，此乃这起重大疾病险拒赔纠纷的关键争议之处。

作为专业的保险理赔律师，我从法律角度来好好分析下这起重大疾病险拒赔的案子

从法律层面来讲，保险合同里的免责条款得清清楚楚、明明白白的，保险公司在签合同的时候，得给投保人充分地提醒，还要把相关的事儿解释得明明白白的，要是不这样做，这些条款就没效果。

《保险法》第十七条规定得很清楚，要是保险合同里有免除保险人责任的条款，那保险人在签合同的时候，就得在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出提示，让投保人留意到，还得用书面或者口头的方式，把相关条款的内容给投保人讲明白

陈女士的案子里，争议的关键是“Apgar评分低于7分”是不是投保人该知道的关键告知事项，还有保险公司有没有履行清晰说明的义务。

保险公司认为，健康告知里已经列了这事，投保人没如实说就构成违约；但从投保人的实际情况来看，大部分父母不是学医的，对Apgar评分的意思和法律后果不了解，没意识到一个短暂的不好得说。

以往在处理像重疾险拒赔这类案子时，法院会着重查看保险公司有没有向投保人把含专业术语的免责条款明确说清楚。打个比方，在一些和医学指标有关的纠纷当中，要是保险公司没法证明已经跟投保人解释过这个指标的意思以及它的影响，那法院就会判定这个免责条款是无效的。

说到陈女士的情况，她投保的时候对Apgar评分不太了解，而且孩子5分钟Apgar评分已经正常了，医生也没说有缺氧的事，她没说这事不是故意或者重大过失。

保险公司把Apgar评分低于7分作为免责条款，但是没跟陈女士解释这个评分是什么意思，也没说不告知会有啥结果，这属于没充分履行明确说明的职责，所以这个免责条款不能当作拒赔的依据。

不过得跟你提个醒，每一起重疾险被拒赔的案子，其细节往往都会对最终结果有影响，比如说在健康告知这一块，Apgar评分的描述清不清楚；保险公司有没有证据能表明自己尽到了说明义务；孩子后续得的病和出生时的评分有没有直接的因果联系等等，这些因素都有可能让判决结果不一样。

有些案子看起来差不多，但可能就因为一个细节不一样，结果完全不同，所以找专业的保险理赔律师帮忙很重要。

为了更清楚看到细节对重疾险拒赔案件的影响，我们再看一个类似案例，

有这么一桩差不多的案例，李女士给孩子买少儿重疾险，孩子出生时1分钟Apgar评分是5分，5分钟评分是7分，投保的时候李女士没说这个情况。

孩子3岁时被确诊有癫痫，保险公司说孩子家没如实告知，就不给赔，最后法院维持了保险公司不赔的决定，

对比两个例子，结果不同的关键是：保险公司有没有清楚说明职责，

李女士所投保险合同中，对Apgar评分的意义以及评分低可能产生的后果有详细注释，且保险公司持有李女士签的“条款说明确认书”，可证明针对该条款进行了解释；陈女士的保险合同里仅简单提及Apgar评分，未作任何解释，保险公司也无法证明履行了说明义务。

法庭审理的时候，觉得李女士应该知道那个告知的事；陈女士因为保险公司没充分解释，不应该承担没告知的责任。

这时候保险公司是否能够把告知义务解释清楚，与案件的最终结果直接相关，从重大疾病险的拒赔案例中，可以看出细节有多么关键。

结语

陈女士的事例使我们知晓，Apgar评分这一诸多家长都忽视的细节，或许会成为重疾险理赔的“隐蔽障碍”，面对这种因专业条款引发的拒赔纠纷，自身去处理往往难以精准把握条款效力与举证要点，很容易在法律维权时绕弯路，一般法律工作者或许也因缺乏医学和保险交叉领域的专业知识，无法精准应对这类复杂案件。

何帆律师有医学背景，能准确理解Apgar评分的医学含义，在像陈女士这样的案件中，他能准确判断这个评分与孩子后续疾病的关联，给法律维权提供坚实的医学支持，他之前当过保险公司的法律顾问，知道保险公司用专业术语设置免责条款的方法以及那些条款里的漏洞，能有目的地找到突破点，他把丰富的诉讼策略和自己当过法官、审理过很多保险纠纷案件的经验结合起来，能从条款效力、告知义务等多个方面制定全面的维权方案。

每个重疾险拒赔的案例都不一样，就像陈女士和李女士的情况，就因为保险公司有没有履行告知义务结果不一样，要是你也遇到重疾险被拒赔的事儿，赶紧联系。