从拒赔到全额赔付，西安长安法院给了公正答案！

来源：陕西法制网

司机小高在某平台上购买了重大疾病保险，在保险期间因“猝死、急性心梗”不幸离世。当悲痛的家人向保险公司申请理赔时，保险公司却以“猝死”与“急性心梗”不存在直接因果关系而拒赔。

随之而来的理赔争议到底该如何解决？看西安市长安区人民法院引镇法庭庭长王爱茹是怎样通过细致审查和公正裁决，为这起纠纷画上圆满的句号。

2020年9月，小高通过某平台为自己投保了“点滴保重大疾病保障”，保险累计保障期限至2024年5月。2023年7月2日，小高突发呕吐并意识丧失，家人紧急将其送医，经过半个小时的抢救，小高还是不幸离世，医院初步诊断为猝死，并出具了居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因为“猝死、急性心梗”。

作为家庭顶梁柱的小高突然离世，让其家人陷入了巨大的悲痛之中。在悲痛之余，他们想到了小高购买的保险，于是向被告保险公司提出了理赔申请。

保险公司虽然认可保险合同效力及累计保额97214元，但是认为小高投保的是“重大疾病”险，而小高家人提供的证据仅显示有猝死抢救记录，无法证实其患有急性心梗，以此拒绝了理赔申请。

面对双方激烈的争议，王爱茹法官迅速厘清了案件的争议焦点：小高的死亡是否属于案涉保险条款约定的重大疾病承保范围？于是，王爱茹法官秉持着严谨审慎的态度，对案件材料进行了全面细致的梳理与研判。

在审查证据材料时，王爱茹法官注意到，医院出具的死亡推断书中，将“猝死”与“急性心梗”并列为死亡原因。再结合医学常识和逻辑推理来看，小高在经过半小时抢救后死亡，从医学角度而言，通常会认定为心源性猝死，而急性心肌梗死作为心血管疾病中最为凶险的类型，是引发心源性猝死的主要因素。综合本案的证据材料，可得出小高系较重急性心肌梗死具有高度可能性。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”据此认定小高的死亡应属上述保险条款约定的重大疾病中的较重急性心肌梗死，属于保险范围。

最终，法院作出公正判决：被告保险公司应按照保险合同约定，向小高家人履行给付97214元理赔款的义务。

判决生效后，王爱茹法官并没有止步于纸上的判决，而是积极督促保险公司及时履行理赔义务。在王爱茹法官的不懈努力下，保险公司及时将理赔款全额支付给了小高家人，为小高家人带来了一丝慰藉。

为了表达对王爱茹法官公正判决的感激，小高家人精心制作了一面锦旗，上面写着“秉持客观公正 维护公平正义”。他们带着锦旗来到法院，将这份沉甸甸的心意送到了王爱茹法官的手中。

本案的审理与履行，不仅彰显了个案中的司法公正与人文关怀，更展现了法官立足证据规则、积极作为的司法智慧。 这种将法律条文与民生需求深度融合的实践，既为同类保险纠纷案件的审理提供了可复制的裁判思路，也通过个案的公正传递，强化了人民群众对司法公信力的认同，让法治精神在基层治理中落地生根。

作者：林升春

编辑：许沥心

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