新版医保目录正式执行，“落地考”难在哪？怎么解？

21世纪经济报道记者 闫硕

2026年1月1日，新版基本医保药品目录和首版商保创新药品目录已经正式执行，其中新版基本医保药品目录共新增114种药品，调出29种药品。

据国家医保局披露，1月1日至1月6日，不少参保群众已经在部分医药机构买到了目录调整“上新”药品，其中基本医保目录新增药品在全国31个省（区、市）近6500家医药机构已有销售记录，部分药品如帕拉米韦注射液、替尔泊肽注射液等已在千家医药机构有销售记录。

部分销售情况｜截图自国家医保局披露文件

根据工作安排，在新版药品目录正式执行之后，各地要及时更新信息系统和数据库，纳入新增药品并删除调出药品，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，并加强费用审核和基金监管。

对于本次目录调整中未成功续约被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

目前，基本医保目录落地的顶层设计已明确，正稳步推进。但从过往实践来看，受医保支付方式改革、医疗机构运营成本、药品供应等多重因素的影响，国家医保谈判药品（简称“国谈药”）落地执行的“最后一公里”仍存在堵点，相关政策仍需持续优化。

落地存堵点

12月7日，国家医保局公布了2025年医保药品目录。目录共新增114种药品，涵盖肿瘤、抗感染、慢性病、罕见病、精神疾病等重点领域。

相关企业已于2025年12月底前完成新增药品在省级药品集中采购平台的挂网工作，今年1月1日，新版目录正式落地实行。

截至1月6日，新增药品已在6492家定点医药机构有过销售记录，其中医院超3500家，药店也近3000家。部分药品已在千家医药机构销售，比如帕拉米韦注射液在1565家医药机构有销售记录，替尔泊肽注射液也在1433家医药机构有了销售记录。

“新版医保目录落地之初，国家医保局便对外公布销售数据，这可以被视作医保目录落地初期的阶段性成效展示。”资深医改专家徐毓才表示。

徐毓才向21世纪经济报道记者介绍，一般情况下，国谈药落地并非当地统一安排，而是由医药机构根据自己的实际需求去推进。

在这种情况下，医药机构的积极性成为国谈药落地的关键一环。但事实上，多重现实因素正制约着医药机构的采购积极性，国谈药难以打通落地“最后一公里”的困境已存在多年。

从医疗机构的角度，徐毓才指出，一方面，国谈药虽历经价格谈判实现降价，但整体单价仍处于相对高位。加之医疗机构执行药品零差价销售政策，采购这类药品会直接增加运营成本。更关键的是，部分国谈药采购后未必能及时实现销售周转，而多地推行的医保局与药企直接结算模式，进一步占用了医疗机构的有限资金，让医院缺乏采购的动力。

另一方面，当前推行的按病种付费机制，也对国谈药进院形成了制约。在该付费模式下，医疗机构为规避医保基金超支风险，往往会主动规避高价药品，即便国谈药已完成降价，也难改医疗机构的采购倾向。

“除此之外，医保基金结算环节的痛点也不容忽视。医保与医疗机构之间的基金结算往往不够及时，甚至存在无明确依据的扣款现象。结算端的不畅，进一步影响了医疗机构采购的积极性。”徐毓才补充道。

谈及医保目录执行的堵点，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道指出，可以用三个“有”来形容。一是“有机”，医院主动性与医保支持是有机一体的，彼此影响，共同面对。二是“有为”，面对医保国谈落地现状问题，比如迟滞、碎片、困阻，需要有希望、有能力的医院、医保来疏导、排解。三是“有感”，对于所有这些界面问题，医药企业、医生患者甚至医院、医保都能感知，应负责任地完善。

如何破局？

需要强调的是，受多重因素影响，各医疗机构间的执行情况并不一致。

当21世纪经济记者问及医院相关系统是否已适配新版目录、2025版医保目录落地预计何时开药事会，以及是否会开展针对性培训等问题时，中部一地级市三级医院院长直言，“目前还没有具体接到通知”。

毋庸置疑，唯有推动新版目录切实落地执行，才能充分释放医保政策的惠民潜能，让更多患者从中受益。

国家医保局在公布新版目录时同步表示，各地确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。各地医保部门需定期组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

与此同时，相关机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道。根据相关要求，谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

仲崇明向记者指出，当前的监管考核机制，对医保目录的落地执行普遍有效，但并非完全有效。从局部、极端情况来看，也存在偏于无效的情况。因为医保考核目前及未来只是一个方面，医院面临多方面的压力、机会、挑战。

“建议医保与医院彼此换位思考，共同探索正能量前进的方法，将更快更强的愿望交给时间，只要思想不滑坡，办法总比问题多，工作就能成功。”仲崇明说。

徐毓才表示，当前的监管思路往往偏于硬性约束，而非通过正向引导、教育培训等方式，先提升医疗机构的服务能力。如果能先通过能力提升带动服务量增长，再辅以更科学合理的监管方式，医疗机构的积极性自然会被调动起来。

要想打通医保目录落地“最后一公里”，现阶段需要找到关键的改革抓手，推动构建医保目录落地的长效机制。

仲崇明表示，改革抓手根本在于尊重临床需要，临床是战争前线，前线是最复杂多变的环境。需要临床主动履行自身的权利与义务，面对问题不回避，面对机会守好合理边界，不负医改的期许。长效机制方面，长远看，要落在统一大市场建设与高质量发展的方向上。短期看，要落在医保国谈落地向统筹区、省级统筹推进的趋势上，重点关注管理统计学、情况透明度如何。

徐毓才认为，医保部门核心要落脚于政策的精细化落实，关键是建立医保与医疗机构常态化的协商沟通机制，为政策落地营造协同推进的良好环境。毕竟，当医疗机构的服务能力得到切实提升后，合理使用目录内药品会成为其临床治疗的自然选择，因为用药本就是疾病诊疗的重要手段。

总而言之，新版医保目录的落地需要医保、医疗机构、药企等多方协同。只有坚守临床需求导向，通过政策精细化落实、机制创新优化，打通“最后一公里”的堵点难点，才能让医保目录的调整红利真正直达患者，惠及更多人群。