一例妊娠合并hellp综合征突发羊水栓塞抢救经验

福建省漳州市医院麻醉科 林杰

一例妊娠合并hellp综合征突发羊水栓塞抢救经验

产妇女，10天前始偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无阴道出血、腹痛等不适，测血压144/100mmHg，收入院予“地塞米松”促胎肺成熟，“硝苯地平”降压，“多烯磷脂酰胆碱”保肝，“羟氯喹”治疗，“依诺肝素”抗凝，症状好转后出院。本次返院复查NST反应不满意，以“停经34周+3天，发现胎监异常半天”为主诉入院。

本次入院诊断：1、胎心监护异常 2、轻度子痫前期 3、孕34（G1P0宫内妊娠34+3周LOA/ROA） 4、双胎妊娠（单绒双羊） 5、肝功能检查的异常结果 6、抗心磷脂抗体综合征（可能） 7、肝血管瘤（可能）

入院前6天检验：红细胞总数4.12×10^12/L，血红蛋白116g/L，血小板总数130×10^9/L。谷丙转氨酶61.1U/L，谷草转氨酶43.6U/L。凝血功能未见异常。

入院前4天检验：谷丙转氨酶101.1U/L，谷草转氨酶58.9U/L。24小时尿蛋白定量0.36g/24h。

入院前3天检验：红细胞总数3.80×10^12/L，血红蛋白108g/L，血小板总数124×10^9/L。谷丙转氨酶90.4U/L，谷草转氨酶48.2U/L。乳酸脱氢酶LDH 248U/L。凝血功能未见异常。

入院当晚产妇自行离院并未返院。隔天早上查房，患者自诉昨夜出现反复呕吐数次，无头晕、头痛，结合肝功能高，红细胞、血小板有下降趋势，乳酸脱氢酶高，尿蛋白定量高等检验结果，考虑“Hellp综合征、重度先兆子痫”，建议剖宫产终止妊娠。

产妇于当天下午14:19入手术室，先予2%利多卡因局麻，14:26蛛网膜下腔穿刺成功，以0.75%罗哌卡因15mg行腰麻，手术前测平面效果满意，14:40手术开始，于14:47分剖出女婴1，14:48分剖出女婴2，产妇于14:51分突发神志不清，呕吐白沫、伴牙关紧闭，上肢剧烈抽动，血氧饱和度直线下线，测血压70/50mmHg，心率93次/分，第一时间考虑“羊水栓塞”，立即呼救，第一时间面罩加压纯氧通气维持氧合，此时能维持血氧饱和度96%，开放最大输液速度，静推推注间羟胺0.5mg，立即准备抢救插管及药品，于14:53分静脉推注丙泊酚100mg，罂粟碱15mg，甲泼尼龙80mg，14:54分静脉推注顺式阿曲库铵10mg，地塞米松10mg，发现手臂上出现几处片状红斑，随后全身也开始出现多处片状红斑，于14:58分7，以1.5%七氟烷吸入，间断给予顺式阿曲库铵维持。随后以4.5mg/h泵注罂粟碱，间断使用间羟胺静推维持血压。于15:08分桡动脉穿刺置管成功，测有创动脉压66/15mmHg，立即予大剂量去甲肾上腺素泵注，米力农2mg/h泵注，地塞米松20mg以 20mg/h泵注，氨茶碱0.25g以0.25g/h泵注，血压有所回升至83/59mmHg。于15:12右颈内静脉穿刺成功并加快输液，随后继续出现血压进行性下降，最低达50/13mmHg，血氧饱和度也呈现进行性下降，立即静推去甲肾上腺素，并加大泵速，维持收缩压在80-100mmHg之间，血氧逐步回升至97%，心率125次/分。在15:45时出现血压仍难维持，继续加大去甲肾上腺素泵速，最大泵速达1ug/kg/min，收缩压勉强维持在70-80mmHg之间，心率维持在100-120次/分，遂联合使用肾上腺素0.2mg/h泵注，血压较前升高，维持在正常水平。15:50纤维蛋白原2g，ivgtt。15:53葡萄糖酸钙1g ivgtt。16:00碳酸氢钠125ml ivgtt。

期间已联系重症监护室医护人员到位做好随时上ECMO的准备。

在输血科的支持下，产妇于16:03分开始，分别输注了1000ml新鲜冰冻血浆，10u冷沉淀，3u红细胞悬液，1u血小板。总输液量包括乳酸林格液1500ml，万汶500ml，碳酸氢钠125ml ivgtt。

产妇于16:40手术结束。手术名称：低位子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉结扎术（上行支）+子宫产科填塞（纱布）。出量：出血量800ml，尿量250ml。

于17:20分，在去甲肾上腺素和肾上腺素维持下 血压100/60mmHg，心率120次/分，血氧饱和度96%，带气管插管转运至ICU进一步治疗。

产妇入ICU后予输血浆改善凝血、适当补液、抗感染、镇静镇痛、强心、保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等处理，于术后2天拔出气管插管，术后3天转入普通病房，并于术后12天顺利出院。

下面是手术期间急查的检查检验结果：

床旁心脏彩超：心脏搏动尚可，左室收缩功能EF约60%，双侧胸腔、心包未见明显积液。

15:19血常规：红细胞总数3.46×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板总数53×109/L。

15:30血气：pH7.20，K 5mmol/L，Ca 1.09mmol/L，红细胞压积29%，乳酸4.8mmol/L，THbc 9.0g/dL。

15:40凝血功能：PT14.1s，APTT 46.5s，TT 25.4s，纤维蛋白原1.71g/L。

15:46生化：谷丙转氨酶428.7U/L，谷草转氨酶276.7U/L，白蛋白20.5g/L，K 5.38mmol/L，总胆红素47.2ummol/L，乳酸脱氢酶LDH 1340U/L，肌酐120.44umol/L，尿素氮8.7mmol/L，尿酸611.6umol/L。

15:50 D二聚体 9350.59ng/ml。

16:06血常规：红细胞总数2.96×1012/L，血红蛋白81g/L，血小板总数34×109/L。

16:07血气：pH7.23，K 4.7mmol/L，Ca 1.04mmol/L，红细胞压积22%，乳酸4.6mmol/L，THbc 6.8g/dL。

16:44凝血功能：PT16.7s，APTT ＞180s，TT ＞240s，纤维蛋白原1.55g/L。D二聚体：16612.90 ng/ml。

17:08生化：谷丙转氨酶354.9U/L，谷草转氨酶227.9U/L，白蛋白16.8g/L，K 4.79mmol/L。

转ICU前抽了中心静脉血送病理科，结果回报：

（中心静脉血）细胞学检查：

病例特点分析

01

本病例为妊娠34+3周双胎（单绒双羊）孕妇，既往有轻度子痫前期、肝功能异常、抗心磷脂抗体综合征可能等基础疾病，结合产妇有恶心呕吐症状，肝功能高，红细胞、血小板有下降趋势，乳酸脱氢酶高，尿蛋白定量高等情况，考虑“Hellp综合征、重度先兆子痫”，剖宫产时又突发羊水栓塞（AFE），病情进展迅速，涉及多器官功能障碍（循环、凝血、肝、肾），属于产科危急重症，抢救难度大。其核心特点在于“多并发症叠加”，Hellp综合征导致的血小板减少、肝功能损害与羊水栓塞引发的急性呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）相互加重，增加了治疗的复杂性。

Hellp综合征是以微血管性溶血、肝酶升高和血小板计数减少为特征的妊娠期多系统全身性疾病。在孕妇中，HELLP综合征发生率约为2%～8%，其中70%～80%与子痫前期同时存在。产前发病的病例占70%以上，以妊娠27～37周之间最为常见，孕27周前发病较少。Hellp综合征发生率较低，但发生发展迅速，通常伴随其他严重疾病及器官功能损伤，现已成为威胁孕产妇及胎儿生命的严重妊娠并发症之一。

根据《妇产科学 第10版》，Hellp综合征确诊主要依靠实验室检查，诊断指标有以下几个：1. 血管内溶血 外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞等异形细胞。血清总胆红素≥20.5μmol/L，血清结合珠蛋白＜250mg/L。2. 肝酶升高 血清转氨酶水平为正常值2 倍以上。乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，常以LDH≥600U/L 为界。3. 血小板减少 血小板计数＜100×10^9/L。LDH 升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP 综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。Hellp综合征的主要病理改变与子痫前期相同，常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。

羊水栓塞（AFE） 是一种罕见但灾难性的事件，发生在分娩期间或产后，由于缺乏诊断的金标准，全球报道的AFE发病率和死亡率差异很大，发生率为（1.9～7.7）/10万，死亡率为19%～86%。

根据“羊水栓塞临床诊断与处理专家共识( 2018)”全部符合以下5 条可诊断AFE: ( 1) 急性发生的低血压或心脏骤停; ( 2) 急性低氧血症，呼吸困难、紫绀或呼吸停止; ( 3) 凝血功能障碍，血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他原因可以解释; ( 4) 上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内( 多数发生在胎盘娩出后30 min 内) ; ( 5) 对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

抢救成功关键经验

02

1. 快速识别与多学科协作：当产妇术中突发神志不清、血氧下降、血压降低时，麻醉科团队第一时间考虑羊水栓塞，立即启动抢救流程，并迅速联系产科、手术室、ICU、输血科、检验科等多学科团队，实现“无缝衔接”。例如，输血科在接到用血需求后最快速度完成血液成分调配，为纠正凝血功能赢得时间；检验科在接到检验标本后迅速出具检验报告，ICU团队提前到位准备ECMO，为极端情况做好预案，体现了多学科协作在危急重症抢救中的核心作用。

2. 精准对症治疗：
根据患者神志不清，呕吐白沫、伴牙关紧闭，上肢剧烈抽动，血压和血氧饱和度直线下线，第一时间判断是突发羊水栓塞。迅速保障通气，第一时间纯氧加压通气，使用丙泊酚镇静，联合肌松药气管插管保障气道通畅。立即进行动脉穿刺置管实时监测血压情况，立即开放中心静脉确保最快给药途径。应用罂粟碱、氨茶碱缓解肺动脉高压，甲强龙、地塞米松抗过敏，血管活性药物维持血压，米力农作为磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制剂具有正性肌力作用，也能扩张外周血管和肺血管，降低外周血管阻力和肺动脉压力，减轻心脏的前后负荷。合理进行液体复苏。纠正凝血功能障碍，AFE 引发的产后出血、DIC 往往较严重，快速补充红细胞和凝血因子包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等，特别需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸等。若出现持续性、顽固性的凝血功能障碍，无法纠正凝血功能，出血难以控制，应及时切除子宫。

AFE 抢救常用药物

类别

治疗药物

血管活性药与正性肌力药物

去甲肾上腺素、血管加压素、多巴酚丁胺、米力农

解除肺动脉高压药物

前列环素、西地那非、一氧化氮、内皮素受体拮抗剂、

氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明

抗过敏药物

地塞米松、甲泼尼龙、氢化可的松

凝血因子

新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原（凝血因子Ⅰ）、血小板

抗纤溶药物

氨甲环酸

3. 动态监测与及时调整：抢救过程中全程动态监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、中心静脉压、心输出量）、实验室指标（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析），根据指标结果及时调整治疗方案。有条件者可使用床旁血栓弹力图指导血液成分的输注。经食管或超声心动图和肺动脉导管，也可以作为监测其血流动力学的有效手段。

4．器官功能支持与保护策略

做好随时进行心肺复苏的准备，若有条件可以上ECMO进行循环支持。AFE 急救成功后往往会发生急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑损伤等多器官功能衰竭及重症脓毒症等。心肺复苏后要给予适当的呼吸和循环对症支持治疗，以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定，包括神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力学及足够的血氧饱和度，血糖水平的控制、血液透析或滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的维护、微循环的监测及免疫调节与抗氧化治疗等。

讨论：诊断羊水栓塞时是否可以使用肝素抗凝？

PRECAUTIONS

解释：AFE 所致DIC 同样分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，临床上发现高凝期的机会较少，常常失去应用肝素的机会。诊断和治疗指南及多数专家意见均没有推荐在抢救AFE时应用肝素，至少不是抢救AFE 的主要措施。在高凝期AFE 病例可以应用肝素，但出血期应避免使用。

总结

本例妊娠合并Hellp综合征突发羊水栓塞的成功抢救，得益于快速的病情识别、高效的多学科协作、精准的对症治疗与动态的病情监测，为临床类似病例的抢救提供了宝贵经验。同时，也强调了高危孕妇孕期管理与产后多器官功能保护的重要性，为降低产科危急重症死亡率提供了参考。

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