护士给低血糖患者喂糖水致心跳呼吸停止，又一例不良事件！

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根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研制改善策略以减少失误的发生。根本原因分析法的基本概念是以系统和流程改善为目的，着眼于整个系统及流程的探究，而非针对个人执行错误上的咎责。

新生儿低血糖是临床常见症状，正常与危重新生儿均可能发生。新生儿低血糖是指新生儿血糖低于正常新生儿的最低血糖值，目前多主张不论胎龄和日龄、有无临床症状，新生儿全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可诊断为新生儿低血糖。无症状的新生儿低血糖可口服葡萄糖水纠正。我院产科VIP病区护士在给新生儿喂葡萄糖水过程中，引发了1例新生儿心跳呼吸停止的不良事件。为避免同类事件再次发生，笔者使用RCA对事件进行回顾性分析。

事件描述

患儿为怀孕1次分娩1次孕36+5周，顺产活婴。患儿入室测微量血糖2.0 mmol/L，医嘱予25%葡萄糖水10 ml口服。

护士用注射器协助喂葡萄糖水，喂入4 ml后，患儿出现呕吐，鼻孔排出中等量白色泡沫状液体，脸色发紫，弹患儿脚底无哭声，护士打电话汇报儿科医生，同时抱患儿至辐射台。

儿科医生到场，发现患儿脸色发紫，心率低于60次/min。医生和护士立即为患儿呼吸皮囊加压给氧（氧气袋），胸外按压，不到1 min，患儿面色好转，心率恢复，哭声较弱，反应稍差，转新生儿科治疗。医生向患儿家长解释情况，当事护士上报护理不良事件。患儿住院7 d，痊愈出院。

RCA方法

1.成立RCA小组

由一线工作人员和管理者组成RCA小组，包括围产儿科医生、责任组长、护士长、护理部副主任。护理部副主任任组长，主导团队的运作，指导RCA的实施，小组成员负责实施RCA步骤。小组成员均接受过RCA培训。

2.进行RCA的判定

该事件伤害程度为中度伤害，发生频率为一年数次，严重程度评估矩阵（severity assessment code, SAC）评估为3级。系统问题评估经异常事件决策树（incident decision tree, IDT）评估后，该事件属系统问题，故应进行RCA分析。

3.资料收集

小组成员访谈了当事护士、当事医生、患儿家长和病区护士长，实地查看了VIP病房、治疗室、氧源、吸引装置和抢救物品的配置，查阅了医嘱记录、病情记录，查看了护士排班、低血糖处理流程、医嘱处理流程、喂葡萄糖水方法、医生呼叫流程、新生儿窒息复苏流程、新生儿转运流程。利用事件序列表还原事件经过（见下表）。

4.近端原因分析

小组成员开展头脑风暴，运用鱼骨图从环境、人、机、方法几方面分析新生儿喂糖水致心跳呼吸停止原因。原因分析见下图：

5.根本原因分析

应用五问法，小组成员通过反复提问找到问题的根本原因：

(1)新生儿低血糖处理流程存在缺陷，选择25%葡萄糖水欠合理；

(2)VIP病区新生儿抢救设施不完善、抢救流程不合理；

(3)缺乏新生儿窒息复苏以及抢救流程的教育培训。

6.设计并执行改善行动计划

RCA讨论

临床工作中的失误与不良事件大多由于系统因素导致, RCA核心概念是分析整个系统或者流程缺陷，而非追究人为的过错与责任，找出系统内部造成错误的根本原因，进而改善系统及流程，以防止同类事件再次发生。本案例的近端原因是护士操作不当，用针筒给患儿喂葡萄糖水，患儿出现呕吐窒息时不能及时给予处理导致心跳呼吸停止。

不良事件分级分类：该事件属于Ⅱ类E级事件

经过分析，除了患儿为出生2 h的新生儿、母亲有妊娠期糖尿病、患儿有低血糖的高危因素及新生儿本身生理特征易导致呕吐和溢乳等因素，根本原因是整个流程上的问题。

首先，25%葡萄糖水选择欠合理,25%葡萄糖水因其高渗及口感问题很容易导致新生儿发生呕吐，同类事件此前也有发生，因没有导致严重后果一直未引起重视。

其次，缺乏对抢救流程的培训，导致患儿出现窒息时，护士没有按原定的抢救流程处理。并且原定的抢救流程也存在缺陷，VIP病区没有抢救室，辐射床和新生儿复苏的物品放置在治疗室，而治疗室没有治疗带，科室原定流程是把辐射床和抢救物品推到有治疗带的病房内进行新生儿复苏，此流程在操作上的不合理性会导致复苏延迟对新生儿造成伤害。

改进后用母乳、配方乳和10%葡萄糖水代替25%葡萄糖水减少新生儿呕吐的发生，用小勺代替针筒喂养避免推注不当引起的呕吐。制订VIP病区的窒息处置流程，改变原流程中不合理之处，增加设备定位放置并对护理人员进行训练。不追究护士个人的原因，而是通过流程改造、加强学习进行防范。

因RCA针对系统和流程的改进而非惩罚个人，因此能有效提高护理不良事件的上报率。通过对不良事件的分析有利于管理者及时发现各种系统或流程上的漏洞，及时改进以减少危险因素，防止未被发现的小错误造成严重后果。执行无责任及时报告护理不良事件制度能够最大程度地降低对患者的损害，降低因护理不良事件导致的护患纠纷，从而达到医院、患者双向互利的目的。

本次研究运用RCA找出新生儿喂糖水致心跳呼吸停止的根本原因，并针对根本原因制订改善计划以防止同类事件再次发生。新生儿的治疗与康复依赖于“三分治疗，七分护理”，护理作为医疗的一个重要分支，其管理质量直接影响着整个医疗体系，科学的质量管理方法和分析工具，有助于工作过程的漏洞填塞、流程优化，以及风险管理机制的完善。RCA是一种回顾性的质量分析工具，对减少护理不良事件，提高护理质量有重要作用。

本研究通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组，对事件进行调查，寻找近端原因，确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程，规范新生儿喂养方法，在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器，制订VIP病房新生儿窒息处置流程，对护理人员进行新生儿窒息复苏培训、考核，设置情景进行演练等措施，从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。

参考文献：胡静,陈黎丽,冯祺荣.1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析[J].护理管理杂志,2020(02):117-119.

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