买了30万重疾险却遭拒赔？保险理赔律师何帆解读

一、案件详情

2023年，李先生购买一份保额30万元的重大疾病保险，每年需缴纳五千多元保费，2025年初，他突发急性心肌梗死，被紧急送医，医生随即采用冠状动脉支架介入手术，及时打通堵塞血管，挽救了他的生命

病情稳定后，李先生向保险公司提出理赔申请，想减轻后续恢复的经济压力，却被拒绝

保险机构拒绝赔付，是因为合同里明明白白写着，得做“冠状动脉搭桥术（得开胸手术那种）”才符合重疾赔付的条件；可李先生做的是微创支架介入手术，不在合同说的那个范围里头。

这让李先生陷入深深的困惑与无助，

二：医学视角：急性心肌梗死和治疗方法的不同

急性心肌梗死作为心血管急症，其病理是冠状动脉里的斑块破裂形成血栓，致使心肌血流中断、坏死发作时会有剧烈胸痛，若不及时治疗死亡率颇高，那为啥微创手术和开胸手术在理赔里有这般大的认定差别，这便要从急性心肌梗死的病理和治疗方法来讲起。

医治的时候，传统的冠状动脉搭桥术得打开胸腔，取出患者自身的血管，搭建新的通路来恢复血液供应；冠状动脉支架介入术是微创手术，通过导管把支架送到血管堵塞的地方，撑开血管让血液重新流得通

李先生接受的介入疗法创伤小、康复快已经成为临床主要的选择，

可是很多重疾险合同还把赔付条件限制在开胸手术上，这和现实医疗实际情况很不一样，也成了理赔起争议的主要原因。

三、法律解读：何帆律师分析

从法律角度看，这类争议的关键是保险条款合不合理，以及是否和现在的医学实践相符，

保障合约属于格式条款，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条以及第四百九十八条规定，提供格式条款的一方应按照公平原则确定当事人的权利和义务；对于免除或者减轻自身责任的条款，应履行合理的提示和说明义务

在李先生那起案子中，保险公司把“急性心肌梗死”的赔付方式硬限定成“开胸搭桥术”，把创伤更小、应用范围广还确实有效的介入治疗给排除了，这合不合理、公不公平挺值得说道说道，在司法实际运作里，法院一般会开展核查：

保险企业需不需要给投保人把情况说清楚，

这个条款是不是把被保险人常用的医疗途径给排除了；

有没有能减轻保险公司责任、加重对方义务的情况，

要是保险公司没把限责条款好好跟投保人提示和解释，法院很可能会做出对投保人有利的裁决，

尤其得提醒一下哈，每个案子的结果都让条款表述、售卖流程、举证情况等好多种因素给影响着。碰到拒赔，可不太建议随便去参照别人的案例，得去找专业的法律方面的建议才行。

四、对比案例：为何相似案件，结果不同

2024年，赵女士购买重疾险后，因心脏瓣膜病症做了微创手术，申请理赔时被拒，理由是“未执行开胸手术”，此案件中，法院却判定保险公司胜诉，缘由在于：合同条款将“心脏瓣膜手术”明确限定为开胸方式，并且保险公司推销时通过加粗、独立说明等方式履行了提醒责任，赵女士也签字确认知晓该内容。

跟李先生的例子比，赵女士那案子里保险公司在条款设计和提示义务方面更严谨，所以被法院支持，这两个例子提醒我们：

参保的时候，一定要认真看看条款，尤其是“保险职责”和“释义”那部分；

如果碰到弄不明白的医学术语或者手术限制这类情况，就要让保险公司赶快把相关情况详细说明

要是涉及诉讼，法院会仔细审查保险公司有没有履行告知义务，

结语：专业评估与依法维权是关键

李老先生的例子反映出现在重疾险理赔里有个普遍问题：条款更新跟不上医学发展，正在修订的保险协会新规章，就是为了回应这类争议。

面对此类纠纷，何帆律师具备以下优势，

有医学方面的背景，能准确理解急性心肌梗死以及相关手术的临床实际操作，能很快找到病历里重要的信息；

做过保险公司的法律顾问，知道拒赔常见的原因和条款里的漏洞；

当法官的时候，审过很多保险纠纷，擅长提前想到裁判的看法，能制定精准的诉讼策略，

理赔的时候常常差一点就完全不一样，条款里的每一个字、每一句话，销售环节里的每一次提示，都可能改变最后的结果，要是你也碰到重疾险被拒赔的情况，建议赶紧咨询专业律师，通过法律途径去争取自己该有的权益。