重疾险拒赔怎么办？何帆律师用 2个真实案例教你 4 步维权！

买重疾险的时候，大家都希望得病的时候能帮衬一下；可真到要理赔的时候，很多人因为“拒赔”吃了亏——明明病挺严重的，保险公司一句“不符合条件”，就让满怀期望的保障成了泡影。

我是专门做保险理赔的律师，每年都会碰到好几百起这类咨询，好多当事人既搞不懂那些复杂的条款，也找不到维权的办法，只能干着急。

今天我用3个自己亲身经办或审理过的真实例子，分析重疾险拒赔的常见套路，接下来教大家一套“协商投诉诉讼媒体曝光”的4步维权方法，帮你把该得的保障拿回来。

去年我的委托人安先生遇到一件烦心事：他确诊溃疡性结肠炎后，病情反复了大半年，肠道功能越来越不好，医生说必须长期吃免疫抑制剂才能控制。

想起以前买过重疾险，安先生整理好病历和用药记录去申请理赔，可保险公司的回应让他很失望——“你没做手术也没住过院，不符合合同里‘严重病症’的理赔条件，不能赔。

安先生一边是每月不少的药费，一边是保险公司“强硬”拒赔本就被病痛折磨的他，一下陷入“病未愈、钱已无”的困境这也是诸多重疾险拒赔案件的典型矛盾：保险公司以“治疗途径”来限制理赔，而被保险人实际病情显然已够严重。

要弄清楚安先生的情况需不需要赔偿，得先知晓溃疡性结肠炎是啥病，它是常见的慢性炎症性肠道疾病，主要影响腹部，典型的症状有腹痛、腹泻、排黏液脓血便，并且病程一般比较长，病情容易反复发，严重的时候会直接影响肠道吸收功能，甚至有可能引发贫血还有电解质紊乱这类问题

医学上依据病情轻重将其分为轻、中、重度并非所有情况都得做手术治疗，依照最新的《炎症性肠病诊疗指南》，中重度患者首先考虑运用免疫抑制剂这类药物进行治疗；仅当出现肠穿孔、中毒性巨结肠这类致命并发症，或者吃药完全没有效果时，才会建议做手术。

话又说回安先生的案子，他未进行手术，不过医生要求他长期服用免疫抑制剂，并且肠道功能受损极为严重——这实际上已然符合“中重度溃疡性结肠炎”的医学标准了，可保险公司却刻意将“手术”当作理赔的“硬性标准”，不考量病症自身的严重程度。

何帆律师分析：从法律和实际操作方面来看，保险公司哪里做错了？

我是既做过法官审保险纠纷，又做过保险公司法律顾问的律师，一眼就看出这个案子里保险公司的问题，

首先从法律条款的应用来说，《保险法》第17条明确规定：保险公司对于免责条款、影响理赔的重要条件，一定要向投保人“清晰提醒并说明”，没做到的话，这些条款就不生效。

安先生的保险合同中只写了“严重病症”，根本没有提到“必须通过手术或者住院治疗才符合理赔条件”，保险公司自行添加了合同原本不存在的理赔限制条件，这显然是在强行附加给消费者的条款，显得非常霸道。

我以前审过不少类似的案子，只要合同条款不清楚，法院一般会偏向维护被保险人，因为保险合同是保险公司拟定的“格式条款”，有歧义就得按对投保人有利的方式解释。

其次，医学事实不能被合同条款“绑架”

法庭在审理此类案件时，通常会参照三甲医院的诊断结论，安先生的病历中明确记载着“长期依赖免疫抑制剂，肠道功能严重受损”，这已是中重度病情的显著依据，难道非要等到肠穿孔并进行手术之后，才能被认定为严重吗？

保障的实质是转移重疾风险，不是限定治疗方式，保险公司用无手术来拒赔，完全违背了保障的本意，

不过得跟大家说清楚：别看安先生这次赢了，但类似的案子可能有不同的结果，

我以前碰到过一个案子，当事人也是溃疡性结肠炎，可是病历里没把“肠道功能受损”详细写就说“吃免疫抑制剂”，最后法院因为“证据不足”，没支持他的诉求。

毕先生就没那么幸运了，他同样患有溃疡性结肠炎，未做手术，保险公司也以“不符合理赔条件”为由拒赔，不过最终法院判定保险公司胜诉，其中关键的不同，就存在于“投保之时”的一个细节当中。

毕先生投保时，保险公司专门拿出条款中“没做手术的溃疡性结肠炎不赔”这一条逐条向他解释，还让他在“已阅读并领会”的确认书上签了名，且留存了当时的录音，安先生投保时，销售人员仅称“溃疡性结肠炎在保障范围内”，压根没提及“手术”这个条件。

因此法院认为毕先生投保时已知晓“没手术不赔”保险公司履行了提示义务条款对其生效而安先生不知此“隐藏条件”条款自然无效此对比也向众人表明：重疾险拒赔案的胜负多数时候便取决于“投保时的告知”“证据是否完备”这类看似不起眼的细节。

结合上面的例子，何帆律师把重疾险拒赔的维权流程总结成4个步骤，大家可以照着做：

首先第一步，要先与保险公司进行商量，将病历、诊断证明以及保险条款梳理清楚，向保险公司清晰说明自己的病情符合哪条理赔条件，并且最好采用书面交流的方式，留下记录——通常情况下，保险公司往往是想试探你是否知晓相关情况，你把依据摆出来，或许就直接能够获得理赔了。

第二步就是商量不好就去“举报”向银保监会（现在叫国家金融监督管理总局）举报把保险公司拒赔的理由和你的证据交上去，监管部门对保险公司的约束力挺大的，很多案子在举报的时候就能解决。

第三步，投诉无果就“诉讼”

要是保险公司还不赔偿，别犹豫赶紧找专业保险理赔律师起诉，

具备医学背景的何帆律师，能够帮你梳理病历中的关键信息，找出保险公司拒赔理由的破绽；他做过保险公司法律顾问，知晓他们惯用的拒赔手段，还审理过不少保险案子，从而能制定出有针对性、高效的诉讼策略——这些优势，是普通人在缺乏专业支撑时，或者委托对保险领域不熟悉的律师时，很难具备的。

第四步必要时“传媒曝光”，要是保险公司明显耍赖，比如说明符合条件却故意拖延、找借口还可以通过合法的传媒渠道曝光，借助社会关注推动问题解决。

最后想跟大家说，重疾险被拒赔不是没希望了，但也不是很容易就能解决的，

安先生能胜诉是由于证据充分，保险公司没尽到提示责任；毕先生败诉是因为投保时签了确认书，这其中的差别只有专业人士能精准弄清楚

要是你遇上重疾险被拒赔，手里拿着一堆病历不知怎么处理，也不清楚自家案子有没有赢的可能，别瞎想！何帆律师能帮你梳理病历里的关键信息，分析保险公司拒赔理由合不合理，还会教你把证据链完善

保险维权要找“专业对路”的律师最好是既懂法律又懂医学，与此同时熟悉保险实际操作流程的人，这样可以减少不必要的麻烦，确保应得的保障都能落实到位。

说到底你买保险是为了安心，不是为了和保险公司起争执。