镇安县创新“1+4+N”智慧医保监管体系以数据驱动提升群众就医体验

阳光讯（记者 韩建军 通讯员 屈良 侯兴华 卫雅萍）近日，镇安县积极响应国家医保局“两结合三赋能”建设要求，依托省市医保数据专区发展契机，探索建成“1+4+N”智慧医保监管新体系。该体系通过搭建一体化信息平台，实现从“事前预警”到“事后溯源”的全流程智能监控，推动医保监管从“人防”向“技防”转变，在保障医保基金安全的同时，显著提升医疗服务效能与群众满意度。

抢抓试点机遇，融入改革全局

镇安县立足医保改革趋势，主动对接商洛市“进销存”管理规范年活动，凭借前期在药店、诊所智慧监管方面的实践基础，成功申报并获批市级智慧医保试点。该县明确“平台构建、智能监管、服务提升”三位一体的建设目标，将试点工作纳入全市、全省医保改革整体布局，着力筑牢基金安全防线，增强群众就医的便捷性与获得感。

构建“1+4+N”架构，分步推进全覆盖

镇安县创新设计“1+4+N”智慧医保平台架构，兼顾系统性、实用性与拓展性。其中，“1”代表全市统一的“智慧医保”数据专区，作为数据汇聚与智能分析的核心；“4”指面向“云药店、云诊所、云医院、云村医”四大场景的监管服务模块；“N”则为后续拓展预留空间，可逐步接入DIP运行分析、异地就医结算、居民健康档案等多样化应用。

平台建设分三个阶段实施：2026年7月前完成药店与诊所试点；2026年底推广至全县医疗机构；2027年底覆盖所有村卫生室，最终实现医保智能监管与服务县域全覆盖。

打通数据链条，创新监管场景

针对数据归集难、场景落地慢等问题，镇安县采取系统更换与接口改造同步推进的方式，已完成56家定点药店、诊所的医保结算、处方、进销存等数据的全量实时采集，建立起“采、清、校、传”一体化数据流水线，为智慧监管提供高质量数据支撑。

在场景应用上，平台突出“实时拦截、穿透监测、溯源分析”三大功能：内嵌2000余条国家规则与本地校验指标，实现违规行为即时预警；通过可视化监测屏对外配处方、药师审方等环节进行全程跟踪；依托进销存数据分析，实现对药品采购、库存、价格的动态监管，为精准执法与行业治理提供依据。

运行成效初显，持续惠民利民

目前，镇安县智慧医保监管平台已在药店、诊所场景投入试运行。数据显示，系统对违规行为及异常交易的识别效率提升超过80%，医保基金使用规范性显著增强，源头防范能力大幅提高。

镇安县医疗保障局相关负责人表示，下一步将继续深化智慧医保平台建设，不断拓展应用场景、优化服务功能，推动医保治理能力现代化，让医保改革红利更广泛、更公平地惠及广大群众。