镇安创新“1+4+N”智慧医保监管模式 守护基金安全提升服务效能

近日，镇安县以国家医保局“两结合三赋能”建设为统领，依托省市医保数据专区建设契机，创新打造“1+4+N”智慧医保监管新模式，建成集事前预警提醒、药店业务监测等多功能于一体的智慧医保信息平台，实现医保监管提效、数据赋能增效、服务优化提质的多重突破。

精准定位抢机遇 试点先行绘蓝图立足改革全局，镇安县精准把握医保改革新要求，抢抓商洛市“进销存”规范年活动机遇，凭借前期药店诊所智慧监管实践与市级建设意图的高度契合，成功争取试点资格。该县明确“构建一体化数据支撑平台、筑牢全流程智能监管体系、提升便捷高效普惠服务”三位一体建设目标，将试点工作深度融入全市乃至全省改革蓝图，既坚守医保基金安全生命线，又聚焦群众就医获得感与满意度提升。

架构创新明路径 分步实施全覆盖在系统架构搭建上，镇安县创新性采用“1+4+N”建设模式，确保平台兼具系统性与扩展性。“1”即全市一体化“智慧医保”数据专区，作为数据汇聚、治理、分析、应用的核心枢纽；“4”聚焦“云药店、云诊所、云医院、云村医”四大核心服务场景，将“数据赋能”转化为针对性监管与服务模块；“N”则为未来拓展预留空间，可根据需求开发DIP运行分析、异地就医、一人一档信息库等N个数据应用。实施过程中，将分三期稳步推进：2026年7月前完成药店诊所试点攻坚，2026年底实现医疗机构全面推广，2027年底延伸覆盖村卫生室，最终达成医保监管与服务全域覆盖。

破解难题强支撑 场景创新提质效针对数据汇聚与场景落地两大关键难题，镇安县精准发力破解。通过“系统更换”与“接口改造”双轨并行，完成全县56家定点药店诊所医保结算、处方、进销存等关键信息的全量实时采集，构建起“采集－清洗－校验－上传”完整数据流水线，为平台运行提供高质量“数据燃料”。在场景创新方面，打造“事前实时拦截”“事中穿透式监测”“事后溯源分析”三大监管场景：内嵌2000余条国家级规则与本地化经验，实现违规行为“即发生、即提醒”；通过业务监测屏可视化跟踪外配处方流转、药师审核等关键环节；依托进销存数据分析深挖药品采购、库存、价格等信息，为精准执法和行业规范提供坚实支撑。

改革落地见成效 惠及民生不止步试点启动以来，镇安县医保治理模式成效显著。首期药店诊所监管模块试运行后，违规行为及异常行为识别效率提升80%以上，有效遏制违规行为发生，切实守护了医保基金安全。

镇安县医保局负责人表示：“我们将持续深化智慧医保建设，不断拓展应用场景、提升服务效能，让医保智慧化改革成果更好惠及广大群众。”

（屈良 侯兴华 卫雅萍）

责任编辑：安心 审核：杨勇

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