他汀不耐受致肝功异常怎么办？

定义

他汀不耐受定义为患者应用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，可通过减量或停用他汀类药物来改善，重启他汀类药物治疗后则再次出现，导致无法维持指南推荐的治疗目标。

分类

依程度差异，可将他汀不耐受分为：
完全他汀不耐受：不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物；
部分他汀不耐受：不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物；后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

临床表现

在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断为他汀不耐受：
1、临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和（或）客观实验室检查（如CK、ALT、AST） 异常。
2、使用他汀类药物的种类和剂量：患者不能耐受≥ 2 种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量（如阿托伐他汀 10 mg、瑞舒伐他汀 5 mg、辛伐他汀 5 mg、匹伐他汀 1 mg、普伐他汀 10 mg、氟伐他汀 20 mg、洛伐他汀 20 mg）。
3、时间和因果关系：在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。
4、排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

他汀类药物相关肌肉症状的处理流程

肝功能异常的处理流程

他汀不耐受患者降脂药物治疗方案的调整

1、部分他汀不耐受患者如何选择降脂药物？

首先，换用另一种他汀类药物，可降低不良反应发生风险。一些天然制剂已显示出一定的降脂效果，某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲（血脂康和脂必泰的主要成分为红曲）含有与洛伐他汀结构相似的成分，能有效调节血脂且安全性较好。

其次，使用较低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

第三，减少给药频率，可提高耐受性和依从性。系统综述显示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果，尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。

若LDL-C不能达标，可在他汀类药物基础上联用非他汀类药物。有指南推荐他汀类药物联合依折麦布作为二线治疗，并考虑将PCSK9抑制剂作为二级预防的联合药物及他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C未能达标的联合用药方案。

2、完全他汀不耐受患者如何选择降脂药物？

对于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀类药物方案。几种非他汀类药物可不同程度地降低LDL-C：

胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）降低15%~22%、胆汁酸整合剂降低18%~25%，PCSK9抑制剂降低约60%，贝派地酸降低约20%2。同时依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸的肌肉不良反应发生率均较低。

尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物，应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案。

3、他汀不耐受的处理方案

参考文献：