何帆律师代理“主动脉夹层介入手术拒赔”，称开胸才能理赔，胜诉

近日，何帆律师成功代理了徐XX与XX财产保险股份有限公司之间的保险理赔纠纷案件。本案的核心争议在于保险公司以被保险人未采用合同约定的开胸开腹手术为由进行拒赔，何帆律师凭借精准引用法律法规，明晰了保险合同的核心争议点，最终促使保险公司进行调解，当事人成功获赔，很好地维护了被保险人的合法权益。

案情介绍

原告徐XX自2022年3月起，便连续多年在被告XX财产保险股份有限公司处投保“水滴健康保重疾险”系列产品，双方建立了长期稳定的保险合同关系。2025年3月29日，徐XX再次投保被告推出的《个人重大疾病保险（互联网2024版C款）》，保险期间自2025年3月至2026年3月止，其中心脑血管类重大疾病保险金额为10万元。

2025年8月，徐XX突发胸痛，紧急前往XX医院就诊。经主动脉CTA检查，徐XX被确诊为B型急性主动脉夹层，医学影像报告单显示“主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及双侧髂总动脉血管内膜移位，破口位于主动脉弓，假腔较真腔宽大”。因为XX医院没有相应的手术条件，而且医生说血管随时有可能破裂，没办法转到济南去，徐XX当天就赶紧转到山东省立医院XX医院。

当日，徐XX在全麻状态下接受了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸主动脉造影手术，通过“唯强DM-TC32XX”覆膜支架系统完成介入治疗，术后于2025年8月顺利出院，后向保险公司理赔被拒。

保险公司拒赔理由

徐XX先后两次向被告申请重大疾病保险金理赔，但被告均以“被保险人未实施合同约定的开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）主动脉手术，所接受的介入治疗不在保障范围内”为由，拒绝支付保险金。

何帆律师核心观点

接受徐XXXX委托后，何帆律师对保险合同条款、医学诊疗方案及相关法律法规进行了深入研习，明确指出被告的拒赔理由缺乏事实与法律依据，核心观点如下：

其一，涉案保险合同将“严重急性主动脉夹层血肿”的赔付条件限定为“必须实施开胸或开腹手术”，属于典型的格式免责条款。该条款实质上排除了被保险人选择现代医学公认的、更安全有效的介入治疗的权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第二项规定，应依法认定为无效。

其二，《健康保险管理办法》中的第二十二条、第二十三条明确规定，保险公司在制定保险条款时，要尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不能设置违背一般医学标准的给付条件，并且疾病诊断标准要符合通行的医学标准，还要顺应医疗技术发展的趋势。

徐XX的急性主动脉夹层可是高危重症，介入治疗在当下医学里算是针对这病症挺合理又有效的治疗途径；非要开胸开腹去做手术，既不符合医疗常理，也和监管的规定相悖。

其三，司法实践已形成共识：重大疾病保险的核心是为被保险人遭遇重症时提供经济保障，不能以落后的合同条款限制被保险人接受合理医疗的权利。如果参保人所患病症符合重大疾病的基本特征，并且治疗方案有医学上的必要性与合理性，保险公司就得承担赔付责任。

在这件案子当中，徐XX的病情诊断非常清楚，治疗方案也是医学常识，完完全全符合保险保障的核心目标。

案件结果

这一次的调解不仅帮助徐XXXX挽回了经济损失，而且在规范保险行业格式条款的使用、保障被保险人合理的医疗选择权方面具有积极意义。何帆律师团队将会一直关注保险理赔纠纷这一领域，凭借专业的法律知识以及严谨的执业态度，为当事人的合法权益提供支持。