「成功案例」何帆律师代理阻塞性睡眠呼吸暂停（俗称打呼噜）拒赔

近日，何帆律师成功代理了一起阻塞性睡眠呼吸暂停（俗称打呼噜）拒赔案，保险公司拒赔重疾险案件，患者郑某从21年开始投保，23年检测出该病，后向保险公司申请理赔，保险公司认为不满足所有条件拒赔。郑某找到了何帆律师代理，经过激烈的庭审辩论，何帆律师从法律方面及医学方面都提出非常专业的保险理赔代理意见，最终获得了法院的支持。

案情简介：

2021年9月3日，投保人师XX为其丈夫郑XX购买了XXXX保险有限公司的“XX健康一生保险产品计划”，包括了“XX健康一生两全保险”与“XX附加健康一生重大疾病保险”，缴纳年限20年。

2023年5月28 日，郑XX在云南省玉溪市XX人民医院入院检查治疗，并于2023年6月2日确诊重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。2023年 6月 3日 12时 00分郑XX出院记录：睡眠呼吸检测示：1、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；2、夜间重度低氧血症。2023 年6月 29日玉溪市XX人民医院压力滴定报告，结果载明：郑XX治疗前睡眠监测报告AHI :34.1次/h，平均血氧饱和度:88%,最低血氧饱和度 :74%。

保险公司拒赔理由：

一、被答辩人病情不符合保险合同责任约定，答辩人不承担本次保险责任并无不当。

2021年9月3日，郑XX向答辩人投保XX健康一生保险产品计划，保单号4302XX包含《XX健康一生两全保险》和《XX附加健康一生重大疾病保险》。保险合同于2021年9月4日生效，每年保险费为3420元，原告共计交纳保费10260元。 《XX附加健康一生重大疾病保险》条款1.5约定：“我们所保障的疾病列表我们提供保障的轻度疾病共有60种，重大疾病共有120种，名称如下，具体定义分别载明于本附加合同’附件一轻度疾病定义’、’附件二重大疾病定义’。”轻度疾病列表中29为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 《XX附加健康一生重大疾病保险》附件一规定：“29阻塞性睡眠呼吸暂停综合征指由相关专科医生，经多导睡眠监测仪监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA),且须满足下列全部条件：(1)必须正在接受持续正压通气(CPAP)呼吸器之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示呼吸暂停低通气指数(AHI)>30及夜间血氧饱和度平均值持续小于85%。" 2023年5月郑XX向答辩人申请理赔，其提交的玉溪市XX人民医院呼吸机压力滴定报告显示：夜间血氧饱和度平均值88%。

保险合同约定夜间血氧饱和度平均值须持续小于85%，郑XX的监测数据不符合保险合同中关于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征描述，故答辩人做出不同意承担保险责任的理赔结论。 血氧饱和度平均值低于85%通常提示患者存在极重度低氧血症，可能伴随更严重的并发症，如肺动脉高压、心律失常、认知功能障碍等。这种情况下，患者需要更积极的治疗，如持续正压通气(CPAP)或手术干预。所以血氧饱和度平均值低于85%是判断是否符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并需进行正压通气(CPAP)治疗的重要依据。被答辩人的睡眠监测报告显示的血氧饱和度平均值为88%，不符合保险合同对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的约定。

二、保险合同中关于“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的释义条款为保险责任条款，不属于免责条款，且答辩人也履行了提示说明的义务。

依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，免责条款就是保险公司不承担责任的条款。但是从保险合同的内容看，关于疾病描述的条款是在约定保险公司应承担的保险责任。保险合同中关于疾病的描述是关于保险责任内容的明确，是为了进一步定义保障范围，其本身属于保险责任条款，不属于免责条款。

针对“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的释义而言，答辩人也没有免除或减轻保险人责任范围的表述。故保险合同中关于“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的定义不属于免责条款。 答辩人已经就保险责任条款进行了提示说明，且被答辩人也多次签字确认其知悉保险责任。 案涉保险合同答辩人在《XXXX银行代理保险投保书》、《人身保险投保提示书》、《保单回访电子档案》中多次向投保人确认是否已知悉了解保险责任，投保人均签字确认“明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项”。 《XXXX银行代理保险投保书》中：“I投保人、被保险人声明及授权1.本人已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投险种条款尤其是保险责任条款和责任免除条款、合同解除处理条款、特别约定均已了解并同意遵守。” 投保人师XX、被保险人郑XX对此签字确认。《人身保险投保提示书》中：“三、请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项”，投保人师XX签字确认。《保单回访电子档案》中：“请您知悉您购买的是保险产品组合，非单一保险产品。这份保单的保险责任、免除责任，也就是这份保单的保障内容和不在保障范围内的特殊情况，您是否清楚?”投保人勾选了“是”，并签字确认。

案件结果:

一、由被告XXXX保险有限责任公司云南分公司在本判决生效之日起十五日内给付原告郑XX首次轻症疾病保险金30000元；

二、原告师XX（投保人）与被告XXXX保险有限责任公司云南分公司于2021年9月3日签订的《“XX健康一生两全保险”保险合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保险”保险合同》合法有效；

三、被告XXXX保险有限责任公司云南分公司应于本判决生效之日即行按照《“XX健康一生两全保险”保险合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保险”保险合同》的约定，自2023年6月4日起给予原告师XX（投保人）豁免上述保险合同剩余各期保险费；

四、由被告XXXX保险有限责任公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内退还原告师XX（投保人）保险费3420元。

结语：

在此次阻塞性睡眠呼吸暂停拒赔案中，保险公司凭借被保险人郑XX夜间血氧饱和度平均值未达持续小于85%等合同条款，认定其病情不符约定而拒赔，同时强调自身已对“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”释义条款尽到提示说明义务，该条款属保险责任条款而非免责条款。

何帆律师凭借对保险合同条款的深度钻研，以及对医学诊断报告的精准解读，认为被保险人郑XX所患疾病符合医学上的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。 最终，法院充分认可了何帆律师的观点，不仅使被保险人郑XX顺利获得30000元的首次轻症疾病保险金，也明确了保险合同的法律效力，让投保人师XX得以豁免后续保费，并获部分保费退还，维护了投保人的合法权益。