吃透张锡纯3则咳喘医案慢阻肺辨证用药不踩坑

慢阻肺难缠，久咳久喘反复难愈，一动就气短，痰多胸闷睡不安稳？百年前医家张锡纯，在《医学衷中参西录》中早已给出对症之法，3则经典咳喘医案，精准对应慢阻肺不同阶段，从虚喘到痰壅，再到痰瘀互结，步步直击病机，扶正不滞邪、祛邪不伤正，尽显经方活用的智慧！

年近七旬的老者，素有喘疾，秋冬必发，一犯就喘促倚息，呼多吸少，稍动便喘得厉害，咳嗽无力，吐的全是白稀清痰，还总自汗畏寒，腰膝酸软得站不稳。舌淡苔白，脉沉迟无力，之前一直用温肺止咳药，初时有效，后续越用越没效果，咳喘迁延不愈。这正是慢阻肺稳定期典型的肺肾两虚、气逆不降，肺气虚不能主气，肾阳虚没法纳气，元气上浮才致虚喘不止，绝非单纯温肺就能根治。张锡纯予参赭镇气汤加减，野山参补肺气固元气，生代赭石重坠降逆，一补一降直击核心，要知道代赭石是张锡纯治喘的妙药，降气却不耗气，对虚喘尤为适宜；搭配生山药、芡实、胡桃肉滋肾益肺、固肾纳气，填补肺肾亏虚，胡桃肉更能温肾散寒，贴合老者畏寒之症；生龙骨、生牡蛎收敛元气，止住自汗、平定虚喘，防止元气进一步耗散，十余剂下去，老者倚息喘促大减，已然能缓步活动。

还有一位五十余岁男子，咳喘十余年，一遇寒凉就发作，某次受凉后急性加重，胸闷如堵，喘得胸口高耸，咳嗽痰多，痰白黏稠如沫，难咳难咽，还伴着脘腹胀满、吃不下饭、大便溏稀，一动气短就更甚，舌淡胖、苔白腻，脉弦滑而弱。这是慢阻肺急性加重期的本虚标实之证，痰浊壅肺为急标，脾肺气虚为本根，脾运化失常酿生痰浊，痰堵肺络气机闭塞，肺肾气虚又无力托举。张锡纯巧用葶苈大枣泻肺汤合参赭镇气汤化裁，葶苈子泻肺中痰饮，配大枣护脾胃、缓其峻性，快速通利肺气、降痰平喘；生代赭石助力降气，帮痰浊排出，生晒参、生山药、白术健脾益肺，既补肺虚之本，又断脾生痰之源，再用陈皮理气化痰，气顺则痰易消，3剂下去痰减喘轻，后续去葶苈子加芡实固肾，稳稳巩固疗效。

最棘手的当属久喘成瘀的情况，一位六十五岁老妇，咳喘二十余年，逐年加重，近半年更是苦不堪言，胸闷刺痛难忍，喘促不休，夜里根本没法平卧，咳吐稠痰，偶尔痰中还带血丝，口唇紫绀，面色晦暗，晨起颜面浮肿，舌紫暗带瘀斑、苔白腻，脉涩而滑。这是慢阻肺久喘后的变证，痰浊长期滞留体内，阻滞气机，气血运行不畅，最终痰瘀互结、胸阳闭塞，单纯化痰、纳气根本无用。张锡纯以瓜蒌薤白半夏汤合参赭镇气汤加减，瓜蒌仁化稠痰、通肺络，薤白通胸阳、散瘀滞，清半夏化浊痰，三药合用解开痰瘀互结之困；生代赭石降逆定喘，生晒参、生山药补肺肾固元气，兼顾久喘之虚；最妙的是配伍三七、丹参活血化瘀，张锡纯盛赞三七“化瘀不伤正，止血不留瘀”，恰好适配痰中带血、舌有瘀斑之症，既散瘀滞，又止痰血，数剂后老妇胸闷刺痛缓解，终于能平卧安睡。

回看张锡纯论治慢阻肺（久喘），核心要点早已藏在这3则医案中。一是善用代赭石降逆纳气，无论虚实喘促，皆可配伍，虚喘配人参、山药，实喘配葶苈子，对症施用效果立现；二是坚守肺脾肾同调，慢阻肺之本在肺肾亏虚，后天脾胃为气血生化之源，始终用生山药、白术等固护脾胃，从根源断痰源、养气血；三是讲究标本兼顾，急性发作以化痰、活血等祛邪为先，扶正为辅；稳定期以补肺肾、健脾胃扶正为主，兼顾清余邪，如此辨证施治，方能让慢阻肺患者摆脱久喘之苦，痰消喘平，重拾安稳生活！