「成功案例」何帆律师代理烟雾病保险拒赔案件二审

近日，何帆律师代理的烟雾病保险拒赔案件二审结果已经出来，一审我方胜诉后，保险公司提起上诉，在二审审理过程中，考虑到时间成本、精力成本，在法院的组织下，双方达成一致协议，保险公司赔付45万元。

一、案情简介：

2021 年 1 月 28 日，我方当事人在支付宝平台投保 “XX健康鑫享如意重大疾病保险”，次日生效，保期 30 年，年保费 1550 元，保额 50 万。2022 年起原告身体不适，2023 年确诊烟雾病，经多家医院检查、治疗。2024 年 5 月申请理赔遭拒，保险公司称所患疾病不符保险责任。

二、保险公司上诉理由：

（一）、原审判决在认定合同约定内容后，错误地认为保险合同的约定不符合一般公众对重 大疾病的认知，作出错误判决，依法应当纠正

医学界及一般公众对 “重大疾病” 无通行的认知，需要各方在《保险合同》中对重大疾病中的各种理赔范围进行释义。所谓 “重大疾病”，在医学领域内并没有明确含义的术语；在生活经验的范畴内，公众通常将某些较为严重的疾病理解为 “重大疾病”。但是，这些生活经验就其内容而言同样具有不确定性，不同的人对于重大疾病的理解显然存在差异。常人理解的重大疾病和各保险产品承保的重大疾病本身就不是匹配的，保险公司作为商业机构，需要维持正常经营运作，因而在保险条款的设计时会考虑保费金额和承保风险的大小，再作出承保承诺，这种条款的制定符合商业机构的正常运营和权利义务对等原则，由保险合同对于 “重大疾病” 做出较为明确的定义是恰当的。对于重大疾病保险责任也不应当进行任意扩张，否则对上诉人属于显失公平。

本案被上诉人所患疾病确认为烟雾病，在目前保险公司众多承保险种中，并没有烟雾病的重疾责任。上诉人与被上诉人双方签订的《XX健康鑫享如意重大疾病保险》的第 2.3 条明确规定了重大疾病保险金的给付条件是 “被保险人在等待期后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病”，本案属于保险合同纠纷，是否属于重大疾病应严格按照保险合同约定的关于重大疾病的定义，而不能由法院任意无限扩大。

（二）、一审法院认为条款中关于开颅手术理赔条件的条款是免责条款，应进行提示与明确 说明，属于事实认定错误、法律适用错误，依法应当纠正

原审判决错误地认为：“将开颅手术限制为指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂所行的手术治疗，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗不在保障范围内。被告设置的该条款限制开颅手术原因实际上剥夺了被保险人合理治疗的权利。被告作为提供格式条款的合同一方，未采取合理的方式提示投保人注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。故被告提供的该免责条款不生效。”其本质是认为《保险合同》对开颅手术理赔条件的约定免除了自身义务，限制了被保险人的权利。但根据《保险法》第二条的规定，保险合同就应当在合同中明确对哪些保险事故承担何种保险责任。因此，《保险合同》第7.19条(55)开颅手术为确认保险责任范围的条款，不存在免除或者限制保险人责任的情形，不应认定为免除保险人责任的条款，上诉人不需对该条款进行提示与明确说明义务，该条款对双方均具有效力。

上诉人已尽到一般条款的说明义务，主要体现在如下方面：

1.投保过程中，上诉人已出示保险条款，并一再提示投保人仔细阅读，并确认是否同意。本案中，投保人本人进行线上操作，上诉人的线上投保界面提供了查看投保须知、保险条款、服务协议、客户告知书等内容，并一再提醒仔细阅读上述内容，最后投保人需点击“同意协议并投保”才能进行正常的投保。在投保前，上诉人再一次提示“请仔细阅读并同意《付款授权》/《投保须知》/《保险条款》/《服务协议》”，上诉人关于保险条款的展示及说明完全符合《互联网保险业务监管办法》第14条第2款的规定。投保人作为完全民事行为能力人已经确认同意协议，按照一般人的理解，其在投保时应当知道签署相关文件的法律后果，也应当全部理解案涉保险合同条款的内容，投保人确认的行为可以视为其用其他形式确认了上诉人已经履行了说明保险合同内容的义务。

2.在本案保单生效后，上诉人也通过在线回访的方式，提示了投保人要详细阅读保险条款、并告知其可以在犹豫期内全额退保，这一系列行为已充分保障了投保人、被保险人的权利。原审法院认定事实错误、适用法律错误，依法应当纠正。

三、案件结果：

保险公司在收到法院出具的调解书之日起 15 日内一次性向当事人赔付保险金肆拾伍万元（450000.00）；

四、何帆律师结语：

本案历经一审胜诉、二审保险公司上诉，最终在法院的组织下成功调解。在这过程中，何帆律师凭借扎实的专业知识和丰富的诉讼经验，深入剖析案件争议焦点，对保险公司提出的上诉理由进行了有力回应，坚决维护了当事人的合法权益。

保险公司虽以原审判决对合同约定理解错误、一审对免责条款认定错误等理由上诉，但在事实和法律面前，其主张难以成立。而本案能够达成调解，既避免了当事人因漫长的诉讼程序耗费过多时间和精力成本，也体现了法律在保障公平正义过程中兼顾效率的价值追求。

此次案件的圆满解决，45万元赔付的达成，不仅让当事人得到了应有的经济补偿，以缓解因疾病带来的经济压力，也为类似烟雾病保险拒赔案件的处理提供了一定的参考范例。未来，何帆律师将继续秉持专业、负责的态度，为更多当事人在保险理赔纠纷中提供优质的法律服务，让法律的阳光照亮每一个被侵害的合法权益，捍卫司法的公正与权威。