《腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）》重点解析

腹部手术后中重度急性疼痛发生率高达40%，不仅影响患者主观体验，还会增加围手术期并发症、延长住院时间、提升医疗成本，甚至诱发慢性疼痛，严重阻碍术后康复。

疼痛管理的核心矛盾已从体表切口的躯体痛，转向更难控制的内脏痛（如脏器牵拉、缺血引发）和炎性痛（组织损伤及炎症反应导致），这是本指南的核心聚焦方向。

术前管理

1.术前宣教（强推荐，高证据）：通过标准化视听教育、心理干预等方式，可降低患者焦虑、减少术后阿片类药物用量，虚拟现实技术的沉浸式体验也被证实能辅助改善镇痛效果。

2.预防性镇痛（弱推荐）：术前使用加巴喷丁或普瑞巴林可减少阿片类药物用量及不良反应（高证据）；术前给予阿片类药物和NSAIDs的效果仍需进一步验证（中证据）。

区域阻滞与局部浸润：核心镇痛技术

技术类型

推荐级别

核心适用场景

关键优势

腹横肌平面阻滞（TAP）

强推荐（中证据）

肝胆、胰脾及胃上腹部手术（肋缘下入路）、阑尾、疝、结直肠等下腹部手术（腋中线入路）

显著降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量

髂腹下/髂腹股沟神经阻滞

强推荐（中证据）

腹股沟疝修补术

镇痛效果优于部分其他阻滞方式，针对性强

伤口局部浸润

强推荐（高证据）

各类腹部手术，开放手术更具优势

促进早期活动、缩短住院时间，佐剂（右美托咪定等）可延长镇痛时长

腹直肌鞘阻滞

弱推荐（中证据）

正中切口开放手术（包括开腹胃、结肠、肠系膜血栓等手术）

降低疼痛评分，减少阿片类药物使用

腰方肌阻滞（QLB）

弱推荐（中证据）

各类腹部手术

阻滞范围广，不同入路适配不同切口，可缩短康复时间

椎旁阻滞（PVB）

弱推荐（中证据）

开放腹股沟疝、腹腔镜胆囊切除、开放肝脏手术

镇痛效果良好，但需警惕并发症风险

镇痛药物：精准选择与安全用药

1.κ受体激动剂（强推荐，高证据）：在缓解内脏痛方面优于μ受体激动剂，非选择性药物（羟考酮、纳布啡）和选择性药物（安瑞克芬）均有效，且选择性药物中枢不良反应（呼吸抑制、镇静）更少。

2.NSAIDs（强推荐，高证据）：多模式镇痛核心组成，可减少15%-50%阿片类药物用量，降低恶心呕吐、肠梗阻等不良反应；需警惕高危人群出血、急性肾损伤及吻合口瘘风险，选择性COX-2抑制剂安全性更优。

3.右美托咪定（强推荐，中证据）：减少术后24小时阿片类药物用量，改善镇痛效果；需警惕心动过缓、低血压、过度镇静等风险。

4.艾司氯胺酮（强推荐，高证据）：降低术后24小时疼痛评分及阿片类药物用量，不增加中枢不良反应和恶心呕吐风险，常与阿片类药物联用。

5.利多卡因静脉输注（弱推荐，中证据）：轻微降低术后早期疼痛评分，常规治疗窗内安全，需严格控制剂量（负荷剂量≤1.5mg/kg，输注速率≤1.5mg·kg⁻¹·h⁻¹）。

特殊人群与安全调整

肝肾功能不全患者：单次区域阻滞可使用常规剂量局部麻醉药；重复给药或连续阻滞时，需减少10%-50%用量（弱推荐，极低证据）。

核心原则与实践要点

1.多模式镇痛理念：联合区域阻滞、NSAIDs、κ受体激动剂等，分别针对躯体痛、炎性痛、内脏痛精准干预，减少单一药物依赖。

2.疼痛评估工具：单维度工具（VAS、NRS）适用于常规评估，多维度工具（BPI、SF-MPQ）可全面评估疼痛对情绪、睡眠的影响，FPS适用于语言或认知障碍人群。

3.个体化决策：需结合患者术前心理状态、疼痛敏感性、基因多态性、手术类型等因素，制定专属镇痛方案，避免“一刀切”。

未解决的挑战

目前内脏痛的有效控制仍缺乏充足高质量证据，硬膜外阻滞、自主神经阻滞等措施对内脏痛的疗效尚未形成推荐意见；认知功能障碍、老年痴呆等特殊人群的疼痛评估与镇痛方案，仍需更多循证支持。