“人没办法按照合同条款来生病”，健康险为啥买时容易赔时难？

来源：央视网

“孩子都去世了，如果这都不算严重，怎么样才算严重呢？”

2022年，上海妈妈张女士在女儿满月后为她购买了一款少儿重疾险，保额50万元，年保费4632元。2025年2月，3岁的女儿汤圆因流感诱发暴发性心肌炎不幸身故，从确诊到去世仅3小时。

事后张女士向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。保险公司表示，根据合同条款，严重心肌炎需满足三项条件，其中一条为：“持续不间断180天以上”。由于孩子很快去世，不满足这一条件，保险公司无法按照重疾险合同进行理赔，只愿承担身故赔偿，即仅退还3年保费1.38万元，而非赔付50万元的重疾险保额。

张女士向律师求助，负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这一案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接就做出“重疾拒赔”这一决定并不合理。

在接受《锋面》记者的采访时，黄丹解释，所谓“严重心肌炎”中的“严重”只是一个形容词，而非独立病名，“按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？”她认为，条款里约定“持续180天”的本意，是排除治疗后好转的情况，但本案显然不属于好转情况，因此理应赔付。最终，双方达成和解，保险公司同意以重疾条款赔付。

这并非孤例。近年来，商业健康保险作为基本医保的补充，日益受到青睐。但理赔时，投保人常常面临医学诊断与保险条款的冲突。尤其在重疾险中，保险公司对“重大疾病”的定义往往比医学诊断更严格，导致不少纠纷。

为什么买保险时流程简单、销售热情，理赔时却障碍重重？保险条款设置是否合理？当医学诊断与保险条款冲突时，应以谁为准？投保人的权益应该如何保障？关于商业健康险，这些普遍的疑问已经无法回避。

保险赔付标准≠医学标准

“人不可能完全按照合同条款的要求去生病。”这是来自律师黄丹的感慨，她从2013年开始在保险行业工作，负责客户服务、理赔和投诉相关的工作，在2021年转型成为一名保险法律师。

在黄丹处理过的超过1000个保险理赔纠纷中，有近一半是由于医学诊断与保险条款不符所引起的，“在重疾险领域，这是一个非常常见的纠纷。”

据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来、复旦大学经济学院风险管理与保险学系副教授陈冬梅介绍，市面上的商业健康保险产品主要有重疾险和医疗险两大类，占健康险业务的90%以上。

医疗险与基本医保类似，针对患者就医费用按比例支付；而重疾险则是一种给付型保险，即投保人确诊患有合同约定的重大疾病后，保险公司一次性给付一笔大额费用，通常几十万到数百万不等。

“不看发票就给钱，一旦确诊就掏几十万，公司怕‘踩雷’，自然把病种、术式、分级卡得死死的。”据中央财经大学保险学院风险管理与保险系副教授刘子宁观察，健康险理赔纠纷多集中于重疾险领域。

“比如2023年《肺癌诊疗指南》已把‘原位腺癌’明确列入早期肺癌，但大量旧条款仅写‘鳞状细胞癌、腺癌’才能赔，直接把原位腺癌排除在外，导致患者‘医学已确诊、保险不认可’。”刘子宁举例道。

黄丹发现，重疾险条款争议主要体现在疾病定义过窄、诊断标准落伍、手术方式要求过高、疾病状态不符等几个方面。

“医学关注疾病治疗，而保险关注风险防控，两者的出发点就不一样。”在明亚保险经纪工作之前，张旋做了十年的妇产科医生和六年的妇科肿瘤医生。在她看来，很多医生认为无需治疗的小问题，保险公司可能视为风险因素而拒保或除外；同样地，医学上认为是严重的疾病，可能并不满足保险要求。

从法律契约的角度来看，投保时双方签订了合同，消费者认可了条款，这似乎合理。然而，正如朱铭来所说，消费者作为外行和弱势群体，缺乏医学专业知识，绝大多数人投保时“没有细看”或“看不明白”，且普遍信赖医院的诊疗标准作为金标准，往往到了患病理赔时才被通知“未达条款约定标准”。

事实上，政策对此类冲突已有规定，并常被法院引用作为判决依据支持患者理赔诉求。2019年原银保监会《健康保险管理办法》明确，健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。保险公司不得以诊断标准与合同不符拒赔。

但据陈冬梅、刘子宁观察，在实际执行中，因为合同期较长，不少既往的重疾险产品还在沿用十几年前的条款，理赔争议仍需通过法律诉讼来解决，“对保险公司的名誉也是一种损害”。为啥保险公司宁愿一次次上法庭，也不愿更新条款？

为啥“这也不赔，那也不赔”？

“表面上看，这似乎只是一个技术性问题——保险合同缺乏动态调整机制，没有跟上医学发展的步伐。”

据朱铭来、陈冬梅、刘子宁等保险专家介绍，重疾险通常提供长期保障。比如，30岁的人投保后，缴费期可能长达10至20年，并可保障终身。而疾病诊断技术和治疗手段日新月异，医学指南每三年甚至每年就会更新一次。如果保险公司要更新旧合同，需经过重新精算、备案、核保，流程复杂且费用高，也无法确保所有消费者会接受新合同，导致条款更新滞后。

实质上，专家指出，保险公司的利益出发点与投保人存在天然冲突。保险公司以减损为目标，往往倾向于不赔付或少赔付，设置严苛条款是保险精算模型控制风险的一种方式，已成为行业降低赔付率的常见手段。

“保险公司需要覆盖各种成本，包括员工工资、渠道佣金、营销费用和股东分红等。如果你开一家保险公司，必然是收多赔少才能盈利。”对外经济贸易大学保险学院教授于保荣表示，保险合同文本设计得细致繁琐、环环相扣，正是为了严格控制风险，否则可能“赔穿”。

在成本方面，北京工商大学保险研究中心主任王绪瑾指出，部分保险公司为抢占市场，在代理人佣金和广告宣传上投入巨大。“某些公司的营销费用占比高达30%至40%，第一年的保费可能不足以覆盖所有成本，这就挤压了理赔资金空间。”

此外，朱铭来、黄丹和刘子宁还提到医疗通胀问题——随着医学进步和人均寿命延长，疾病发生率和医疗费用会越来越高。而在过去一段时间，尤其是2016年至2020年间，部分险企精算部门在产品设计上评估过于激进。各公司为追求保费规模，通过降低保费或扩大赔付责任来吸引客户，却没有充分预估未来理赔情况，导致如今面临巨大理赔压力，而保费收入却跟不上。

成本高企的同时，保险业还承受着较大的盈利压力。据朱铭来、陈冬梅介绍，健康险公司的盈利可以理解为有两份收入：第一份是“保险业务收入”，即收取的保费在支付理赔和运营成本后结余的部分；第二份是“投资收益”，即把暂时未用于赔付的保费进行投资所赚的钱。

大型保险公司通常设有自己的资产管理公司，负责管理自己的资金进行投资，也为其他企业提供投资服务。某头部保险资管公司工作人员向记者透露，“其实保险公司并不完全指望保费赚钱，今天收100元，5年后又会赔出去，赚的正是这100元在这5年间产生的投资收益。”

但该工作人员坦言，资本市场波动较大，投资收益并不稳定。国家金融监管总局数据显示，2023年保险业财务投资收益率为2.23%，综合投资收益率为3.22%，均处于十多年来的低位。

核保宽松而理赔严格，保险行业普遍的“宽进严出”模式，给大众留下了“就两种情况不赔——这也不赔，那也不赔”的印象，于保荣称。

他告诉《锋面》记者，在一次与某保险公司负责人的会议中，对方透露公司内部存在一条不成文的规定：对应当赔付的索赔，有5%的部分不予赔付，用行业流行语来说就是——“拖延、否认、争辩”（delay,deny,defend）。

从“保健康人”到“保人健康”

健康险理赔难，除了险企没动力之外，另一个重要原因是监管执行不到位。

尽管《健康保险管理办法》有规定，却缺乏具体细则。“所谓‘通行的医学标准’，医学指南经常更新，该以哪个版本为准？监管没有明确目录，保险公司各自解读，法院也在摸索中裁判。”刘子宁表示。“而且，违规处罚太轻，最高只是谈话或责令改正，没有经济处罚，谁愿意主动改呢？”

因此，纠纷往往只能靠诉讼解决，但诉讼成本高、耗时长。据刘子宁介绍，健康险案件平均耗时1到3年，诉讼费、律师费、鉴定费等常占到争议金额的15%-30%。很多投保人因经济或精力不足被迫放弃。

司法介入只能作为最后手段，无法从根本上解决问题。陈冬梅认为，不能只靠保险公司自觉或事后打官司，更要在投保前和过程中加强消费者保护。

首先，在承保阶段保险公司应强化如实告知。于荣保观察到，保险条款非常复杂，特别是免责部分常以小字标注，容易忽略。代理人可能因为自身知识不足或急于销售，也不会主动提醒。

在从事保险经纪时，张旋的医学背景让她能更好地理解疾病条款。“保险其实有专业门槛的”，她建议消费者自己也要多做功课，了解、比较不同产品，仔细阅读条款，特别是疾病定义和免责内容，不要偏听偏信，有疑问及时咨询专业人士。

其次，必须强化监管。朱铭来认为，在顶层设计上应明确医学标准，确保理赔与医学标准一致；若有冲突，应以医院的标准为准，保险公司可向医院追责。“有什么矛盾应该由保险公司和医院直接沟通，不能把消费者夹在中间。”

条款标准化是当务之急。陈冬梅和刘子宁建议，监管层有必要牵头联合医学、法学和保险行业，动态更新疾病定义。“这并非强迫放宽理赔，而是通过重新分类疾病，例如将部分重疾移至轻症范畴，减轻保险公司压力的同时，也能让消费者获得适当赔偿，达成双赢。”

此外，监管还应促进数据共享。据陈冬梅和刘子宁介绍，目前，社保和商保由不同部门管理，系统不连通、数据不共享。这使得保险公司在设计产品时，因无法准确了解疾病风险和医疗花费，只能保守定价和控费。如果能在保障安全的前提下加强数据共享，保险公司就能更精准地进行产品设计和理赔预估，从而减少后续的理赔争议。

更重要的是，正如王绪瑾所强调的，健康保险的本质是风险管理，而非事后补偿。“应该多在健康管理上下功夫，如体检、预防等等，降低民众患病率，赔付自然就少了。”

“过去，健康险总是希望年轻人、健康人投保，老年人、带病体往往被拒之门外；而今后商业险要从‘保健康人’变成‘保人健康’。”朱铭来说道。