高血压合并慢性肾病的诊疗管理

*仅供医学专业人士阅读参考

当高血压遇上慢病，我们如何破局？

在临床工作中，你是否常遇到这样的困境：

慢性肾病患者，尿蛋白与血压形成“恶性循环”，如何选择药物打破僵局？

肿瘤患者化疗后，血压突然飙升，是疾病进展、药物副作用还是原发性高血压？

高血压，从来不是“孤立的数字”。当它与慢性肾病、肿瘤、心衰、糖尿病等慢病交织，管理复杂度升级。单一维度的“降压”思维，已无法应对现代患者的复合挑战。

这次小界邀请了上海市第十人民医院张献玲老师，为我们介绍高血压合并慢病管理前沿与实践，拓宽临床诊疗思维！

一、高血压与慢病交汇总览

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高血压合并慢病的流行现状

• 高血压患者数量：中国高血压患者已超过2.7亿，其中超过60%的患者合并慢性肾病、动脉粥样硬化、肿瘤或免疫性疾病。这一庞大的患者群体面临着多重健康挑战。

• 合并症对健康的危害：多重心血管危险因素叠加，使靶器官损害风险显著增加，导致住院率、肾衰竭发生率以及心脑血管事件显著升高，给患者带来沉重的医疗负担。

• 最新指南的应对策略：2025年日本高血压学会（JSH）指南首次提出统一的血压目标<130/80mmHg，强调早期干预与多学科协作，以改善患者预后。

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2025指南更新要点速递

• AHA/ACC指南更新：2025年AHA/ACC指南新增：所有耐药高血压患者需筛查原醛，不论血钾水平，强调早期识别和干预的重要性。

• 血压监测新建议：新增建议：治疗前评估血压，治疗中每周监测血压，必要时行24小时动态血压监测（ABPM），以精准管理血压。

• 肿瘤相关高血压处理：对于接受VEGF抑制剂治疗的患者，血压≥180/110mmHg时需暂停抗肿瘤治疗，待血压达标后方可恢复，以确保患者安全。

• 多学科协作的重要性：强调多学科会诊（MDT）在高血压合并症管理中的关键作用，通过整合不同学科的专业知识，为患者制定个体化的治疗方案。

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全病程管理路径框架

• 管理路径的核心内容：以“筛查-评估-分层-干预-随访”五步闭环为核心，整合血压监测、靶器官影像、生物标志物与基因检测，实现个体化用药与生活方式干预。

• 多学科协作与分级管理：设置“红黄绿”风险分级，红色3月随访一次，绿色12月随访一次，通过院内MDT与社区联动，提升患者的管理效果。

二、高血压合并慢性肾病

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血压目标与启动时机

• KDIGO 2025更新：KDIGO 2025维持：有蛋白尿CKD患者≥130/80mmHg即启动治疗，目标<130/80mmHg；无蛋白尿≥140/90mmHg启动，目标<140/90mmHg。

• 老年或合并症多者的调整：老年或合并症多者可适当放宽血压控制目标至<140/90mmHg，但需结合患者具体情况个体化评估，确保安全与有效。

• 最新证据的支持：2025年JSH大规模Meta分析显示，收缩压每降5mmHg，终末期肾病风险降12%，为严格控制血压提供了有力证据。

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RAS抑制剂地位与用药细节

①　RAS抑制剂的优势：ACEI/ARB仍是唯一被证实可降低蛋白尿并延缓eGFR下降的基石药物，对肾脏保护作用显著。

②　用药注意事项：用药期间需定期监测血肌酐和血钾水平，若血肌酐升高超过基础值30%或血钾升高至5.5mmol/L以上，需及时调整药物剂量或停药。

③　联合用药的禁忌：不推荐ACEI与ARB联合使用，二者联用会增加高钾血症、肾功能恶化等不良反应风险，需谨慎选择。

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三联优化与袢利尿剂切换

①　常用三联方案：常用三联方案为RAS抑制剂+钙通道阻滞剂+利尿剂，适用于多数患者，可有效控制血压。

②　特殊情况的调整：当eGFR<30ml/min时，噻嗪类利尿剂疗效下降，应换用袢利尿剂，以提高治疗效果。

③　用药监测重点：需密切关注患者电解质水平，防范低血压风险，尤其是老年患者和血容量不足者，确保治疗安全。

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SGLT2i与MRA新证据

①　SGLT2i的适用人群：SGLT2i适用于eGFR≥20ml/min的CKD患者，具有延缓肾功能恶化、降低心血管事件发生率的临床获益。

②　SGLT2i的轻度降压作用：SGLT2i具有轻度降压作用，可辅助控制血压，为综合管理提供支持。

③　MRA的临床定位：非奈利酮在2型糖尿病合并CKD中降低蛋白尿31%，且高钾发生率与安慰剂相当，被列为RASi后二线优选。

④　总结适应证与监测：总结SGLT2i与MRA的适应证、监测指标及临床定位，为临床合理用药提供指导。

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病例演练：

病例资料：58岁男性，高血压10年，eGFR 45ml/min，UACR 200mg/g，现用氨氯地平5mg qd。

依据指南，目标血压应<130/80mmHg，我们应该怎么用药？若一直未达标，又应该如何调整呢？

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责任编辑：银子

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