天津发布通知！涉及医保缴纳、报销！

近日，天津市医保局发布通知，市医保局起草了《关于进一步明确用人单位参加我市职工基本医疗保险有关问题的通知》《关于进一步明确灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险有关问题的通知》，征求社会意见。

其中提出了用人单位参加我市职工医保、灵活就业人员参加我市职工医保的缴纳标准、待遇保障、个人账户管理、生育医疗费用、生育津贴标准等问题。

关于进一步明确用人单位参加我市职工基本医疗保险有关问题的通知

（征求意见稿）

为进一步规范用人单位及其职工参加我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、生育保险等工作，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，现就有关问题明确如下：

一、规范参保缴费工作

（一）关于参保登记

1. 用人单位（企业、国家机关事业单位、个体经济组织、民办非企业单位等，下同）应当按照注册证照统一办理单位参保登记；在职人员应当在人事关系、劳动关系归属的用人单位办理新参保登记或接续参保登记。

2. 在职人员可以在达到法定退休年龄前申请首次参加职工医保；超过法定退休年龄后符合延迟缴费条件或国家相关政策规定的，按照相关规定办理延迟缴费手续后可继续参保缴费。

（二）关于正常缴费

1.用人单位及其在职人员应依法参加我市职工医保、生育保险，按时足额缴纳职工医保费（含生育保险费，下同），职工医保费缴费基数按照相关法律、法规等有关规定执行，缴费比例为12.5%，其中，用人单位10.5%、在职人员个人2%。

2. 符合《关于三类企业整体安置职工和依法退出市场的意见》（津政发〔2006〕104 号）的困难企业和其他符合我市相关政策规定的用人单位及其在职人员，缴纳职工医保费的基数按照相关法律、法规等有关规定执行，缴费比例继续按照8.5%执行。其他参保单位缴费比例统一调整为12.5%。

3. 用人单位及其在职人员缴纳我市职工医保费基础上，按规定缴纳城镇职工大额医疗救助（以下简称“大额救助”）和长期护理保险费用，具体缴费标准和方式按照现行政策执行。

4. 在职人员达到法定退休年龄时选择不再后延缴费的，累计缴纳职工医保年限符合我市规定要求的，退休后不再缴纳职工医保费，但按规定缴纳大额救助和长期护理保险费。

（三）关于中断后补缴费

1.用人单位及其在职人员未按规定正常缴纳当期我市职工医保费视为中断。中断的职工医保费，可以按照对应所属年月缴费基数和缴费比例补缴，补缴月份累计计算为我市实际缴费年限。

2. 我市职工医保补缴时间不早于2001年11月份（指自然月，含当月，下同）且不早于单位成立注册登记年月，补缴时自欠缴之日起按日加收万分之五滞纳金。用人单位及其在职人员补缴职工医保时，应同步补缴对应年月职工生育保险、公务员医疗补助、残疾军人医疗补助以及2024年1月份后大额救助等费用；职工生育保险补缴时间不早于2005年9月份，补缴时自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；补缴公务员医疗补助、残疾军人医疗补助、大额救助等费用，不加收滞纳金。

二、规范待遇保障管理

（一）关于在职人员待遇保障

1.已经连续两年及以上缴纳我市或外地基本医疗保险费（含补缴），且中断缴费三个月内参加我市职工医保的，自正常缴费之月起发生的医疗费用医保按规定报销。

不符合上述条件的，设置三个月待遇等待期，待遇等待期间发生的医疗费用医保不予报销，自连续正常缴费满三个月后，发生的医疗费用医保按规定报销。在待遇等待期间中断缴费三个月内恢复正常缴费并足额补缴的，等待期连续计算；超过三个月的，自恢复正常缴费之月起重新计算等待期。

2. 已经按规定享受我市职工医保待遇，中断缴费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销；超过三个月的，中断期间发生的医疗费用医保不予报销。

3. 办理职工医保关系转移接续前后，职工医保中断三个月内在我市恢复职工医保正常缴费并办理补缴的，自参保缴费之月起按规定享受相关医保待遇；补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销。

（二）规范退休人员待遇保障

1.退休人员累计缴纳职工医保年限符合我市规定要求的，按规定享受相关医保待遇。不足我市规定年限的，可按照10.5%缴费比例和上年度我市职工月平均工资办理一次性补足后，自补足当月起按规定享受相关医保待遇，补足年限不补划职工医保个人账户。

2. 退休人员所在用人单位因故中断缴纳或无职工继续缴纳职工医保费的，退休人员继续按规定享受相关医保待遇。

四、规范个人账户管理

（一）关于划拨标准

1. 用人单位按时足额缴纳我市职工医保费后，在职人员职工医保个人账户按规定由个人缴纳的职工医保费计入，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金。

2. 按照12.5%缴纳职工医保费且累计按照高费率缴费年限超过5年的新退休人员，职工医保个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，具体标准为不满70周岁40元/月、70周岁（含）以上50元/月、建国前老工人60元/月。已经按规定划转职工医保个人账户的退休人员保持不变。

3. 因退休前按照8.5%缴纳职工医保费等各种原因退休后未建立职工医保个人账户的退休人员，用人单位为退休人员一次性补缴5年职工医保个人账户费用后，自补缴次月起按规定建立职工医保个人账户。

（二）关于共济范围

职工医保个人账户家庭共济人员范围为父母、配偶、子女及近亲属（具体兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。支持职工医保个人账户支付本人和家庭共济人员发生的职工生育保险政策范围内个人负担的医疗费用、参加我市居民医保的个人缴费，探索用于支付个人窗口缴纳我市职工医保费、长期护理保险费。

（三）关于资金清算

参保人员因死亡、出国定居、在新单位享受公费医疗、职工医保个人账户资金无法转移接续、达到法定退休年龄主动放弃历史医保权益不再参加职工医保等各种原因终止我市职工医保关系，其职工医保个人账户余额可一次性与个人结清。

五、规范职工生育保险待遇保障

（一）关于生育医疗费用

参保人员享受我市职工生育保险待遇的判断规则，参照我市职工医保执行。参保人员在职工生育保险待遇享受期间发生的生育医疗费用，职工生育保险按规定报销。

（二）关于生育津贴

1. 申领条件。参保人员申领生育津贴应同时具备以下条件：生育或终止妊娠之月正常享受我市生育医疗费用报销待遇；享受我市生育医疗费用报销待遇初始之月至生育或终止妊娠之月，连续缴纳我市职工医保费（含补缴）不低于六个月；领取生育津贴当月按规定正常享受我市生育医疗费用报销待遇。

2. 计发标准。

职工生育保险支付生育津贴原则上按照用人上年度单位职工月平均工资计发。对于生育或终止妊娠前一年内变化用人单位的或所在用人单位无上年度月平均工资的，且当前单位职工月平均工资低于上年度发布的全市职工月平均工资的，按照当前单位职工月平均计发，高于的按照上年度发布的全市职工月平均工资计发。

六、其他事项

全市职工月平均工资以我市有关部门公布的标准为准，上年度标准公布前继续沿用上上年度标准。

本通知自2026年 月 日起施行，至2030年 月 日废止。之前规定与本通知规定不符的，按照本通知规定执行。

关于进一步明确灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险有关问题的通知

（征求意见稿）

为进一步完善无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的非全日制从业人员、新就业形态人员及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）参保管理和服务，引导灵活就业人员及时参保缴费，减轻医疗费用负担，现就有关问题明确如下：

一、完善参保登记政策

（一）灵活就业人员参加我市职工医保，应当具有本市户籍或持有《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《外国人永久居留身份证》、《中华人民共和国护照》等有效证件。

（二）灵活就业人员年满16周岁、在达到法定退休年龄前可以申请首次参加我市职工医保；超过法定退休年龄后符合延迟缴费条件或国家相关政策规定的，按规定办理延迟缴费手续后可继续缴费。

二、完善正常参保缴费管理

（一）灵活就业人员可以按月、按季或按年缴纳当年度我市职工医保费（含生育保险费，下同），其中，缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%左右，缴费比例为8.5%。

（二）灵活就业人员缴纳我市职工医保费基础上，按规定缴纳城镇职工大额医疗救助（以下简称“大额救助”）和长期护理保险费用，具体缴费标准和方式按照现行政策执行。

（三）灵活就业人员达到法定退休年龄时选择不再后延缴费的，累计缴纳职工医保年限符合我市规定要求的，退休后不再缴纳我市职工医保费，但按规定缴纳大额救助和长期护理保险费用。

三、完善中断后补缴费管理

灵活就业人员未按规定正常缴纳当期我市职工医保费视为中断缴费。中断缴费可以按以下规定补缴，补缴月份累计计算为我市实际缴费年限。

（一）关于补缴时间

我市职工医保补缴时间应不早于2003年7月份。其中，2023年12月前首次参加我市职工医保且首次实际缴纳我市职工基本养老保险时间早于2003年7月的，可从2003年7月起补缴；晚于2003年7月的，可从其实际缴纳我市职工基本养老保险之月起补缴。2024年1月后首次参加我市职工医保的，可从首次实际缴纳我市职工医保之月起补缴。

自2027年1月1日起往前补缴时间不超过5年。

（二）关于同步补缴

补缴我市职工医保时，应同步补缴大额救助、生育保险等费用。补缴大额救助费不早于2003年7月，生育保险不早于2023年1月。

（三）关于补缴基数和比例

补缴2023年12月以前的我市职工医保费，按照2023年度灵活就业人员缴费基数、8.5%比例执行；补缴2024年1月以后的我市职工医保费，按照补缴所在年度的灵活就业人员缴费基数、8.5%比例执行。

三、完善医保待遇享受管理

灵活就业人员参保缴费后按照以下规定享受我市相关医保待遇，但不建立职工医保个人账户：

（一）新参保的设立六个月待遇等待期，待遇等待期间发生的医疗费用医保不予报销。自连续缴费满六个月后，发生的医疗费用医保按规定报销。在待遇等待期间中断缴费三个月内恢复正常缴费并足额补缴的，等待期连续计算；超过三个月的，自恢复正常缴费当月起重新计算等待期。

（二）已经连续两年及以上缴纳我市或外地基本医疗保险费（含补缴），且中断缴费三个月内参加我市职工医保的，自正常缴费之月起发生的医疗费用医保按规定报销。不符合上述条件的，按照新参保灵活就业人员相关规定执行。

（三）已经按规定享受我市职工医保待遇，中断缴费三个月内恢复我市职工医保正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销；超过三个月的，中断缴费期间发生的医疗费用医保不予报销。

（四）办理职工医保关系转移接续前后，职工医保中断三个月内在我市恢复职工医保正常缴费并办理补缴的，自参保缴费之月起按规定享受相关医保待遇；补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销。

（五）累计缴纳职工医保年限符合我市规定要求的，按规定享受相关医保待遇。不足我市规定年限的，可按照10.5%缴费比例和上年度全市职工月平均工资办理一次性补足后，自补足当月起按规定享受相关医保待遇，补足年限不补划职工医保个人账户。

四、优化职工生育保险待遇保障

（一）关于生育医疗费用

参保人员享受我市职工生育保险待遇的判断规则，参照我市职工医保执行。参保人员在职工生育保险待遇享受期间发生的生育医疗费用，职工生育保险按规定报销。

（二）关于生育津贴

1.申领条件。灵活就业人员申领生育津贴应同时具备以下条件：具有我市户籍按规定参保缴费或持《天津市居住证》等有效证件参保缴费且在我市长期居住；生育或终止妊娠之月正常享受我市生育医疗费用报销待遇；享受我市生育医疗费用报销待遇初始之月至生育或终止妊娠之月，连续缴纳我市职工医保费（含补缴）不低于六个月；领取生育津贴当月按规定正常享受我市生育医疗费用报销待遇。

2.计发标准。灵活就业人员生育津贴按照上年度我市职工月平均工资的60%按规定计发，并实行社会化发放。

五、其他事项

全市职工月平均工资以我市有关部门公布的标准为准，上年度标准公布前继续沿用上上年度标准。

本通知自2026年 月 日起施行，至2030年 月 日废止。之前规定与本通知规定不符的，按照本通知规定执行。

来源：天津市医保局网站