伤寒论解读第74条（深入浅出讲伤寒）

74. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

白话解读：

本条论述了水饮内停证中一个特殊而典型的类型——“水逆证”。它展现了当水饮停蓄较重，影响全身气机时，会出现一组看似矛盾且较重的症状，但核心病机与治法仍一以贯之。

条文剖析与病机阐释

1. 病情演变

• “中风发热，六七日不解”：病起于外感（表证），但迁延多日未愈，提示邪气未解，并有内传入里、影响脏腑功能的趋势。
• “有表里证”：明确点出当前为表里同病的复杂状态。

1. “表里证”的具体内涵

• ：水饮内停，阻碍气机，郁而化热，扰及心神。
• 渴欲饮水：此“渴”为重度口渴。根源在于下焦膀胱气化失职，津液无法正常蒸腾上承于口舌，身体发出强烈的“缺水”信号。
• 水入则吐（水逆）：这是本证的特征性表现。由于下焦水饮停蓄过重，气机严重壅滞，形成了“下窍（小便）不通，上窍（胃）格拒”的状态。新饮入之水非但不能被运化吸收以解渴，反而因中下焦气化通路闭塞，无路可去，立即触发胃气上逆，随即吐出。此即“水逆”——水液代谢逆乱，饮入即吐。
• 表证：发热、恶风、汗出、脉浮等太阳表证未解。
• 里证：此处的里证，非阳明腑实或热结，而是“水饮内停，气化严重障碍”所致。具体表现为：

1. 病机核心：其根本仍在于“下焦（膀胱）气化失司，水饮内蓄”，且程度较前几条所述之“小便不利”、“烦渴”更为深重。水饮不仅停蓄，更严重阻碍了全身（尤其是中下焦）的气机升降，导致“口渴欲饮”与“水入则吐”这一对矛盾症状同时出现。

鉴别与深化理解

1. 关于“小便不利”：本条未提小便情况，正是仲景笔法的高明之处。水逆证的核心矛盾是“气化停”而非单纯的“水不出”。当气机壅滞严重时，小便或为不利，或因气化紊乱而表现不一（正如用户所引真武汤证亦有“小便自利”者）。因此，不可执着于“小便不利”一症，而应抓住“气化失常致水液代谢全面逆乱”这个病机本质。
2. “渴”与“呕”的辩证关系：通常水饮内停，津液尚能上布，故“不渴”（如73条茯苓甘草汤证）。但若水停下焦，阻遏气机，导致津液完全不能上承，则会出现“因停水而致渴”真湿假燥之象。且这种渴，饮水不能解，反而因加重中焦负担而诱发呕吐。这与《金匮要略》所言“呕家本渴，渴者为欲解”（痰饮呕吐后，饮邪随吐而去，气机得通，故渴）的病机截然相反，故特名“水逆”。

治法方药与临床思维

主方：五苓散

• 为何仍是五苓散？因为病机根源未变——下焦膀胱气化失职。水逆证的所有复杂表现（表热、心烦、大渴、吐水），都是这个根本病机衍生出的“标象”。
• 五苓散的作用：本方并非单纯止呕或止渴，而是通过“化气行水”，直击病本。
• 桂枝通阳化气，恢复气化动力。
• 白术、茯苓健脾利湿，复建中州运化之轴。
• 泽泻、猪苓通利水道，为停蓄之水打开出路。
• 治疗效果：一旦膀胱气化恢复，则：

1. 水液得以正常蒸腾上承 →渴止
2. 三焦水道通利，水饮下输膀胱 →小便得通，蓄水得去。
3. 中焦气机壅滞解除，胃气和降 →呕停
4. 表邪随气化畅通、微微汗出而解 →热退烦除

总结：水饮证治体系的完善

条文

核心表现

病机侧重

71条

消渴 + 小便不利 + 微热

下焦蓄水，气化初停

确立基本证型

72条

烦渴 +（小便不利/频数）

气化失司，津液不布

深化病机，强调“功能紊乱”

73条

（五苓散） vs不渴（茯苓甘草汤）

鉴别水停下焦与水停中焦

辨病位，立治法

74条

渴欲饮水，水入则吐（水逆）

下焦蓄水重型，气机逆乱

展示严重气化障碍的复杂表现

核心结论：
第74条“水逆证”是五苓散证的严重阶段或典型综合表现。它告诉我们：

1. 抓病机本质：面对“表证未解兼见口渴、呕吐”的复杂情况，需洞察其根本在于下焦气化停蓄所致的水液代谢逆乱（水逆），而非单纯的胃热或食积。
2. 理解方证对应：五苓散治疗的是一组以“气化失常”为核心的证候群，症状可表现为小便异常、口渴、呕吐、眩晕、烦热等，只要病机相同，皆可异病同治。
3. 体会“治病求本”：五苓散不直接止吐，也不直接生津，而是通过恢复膀胱与三焦的气化功能，使人体水液循环自愈，诸症自消。这深刻体现了中医“执简驭繁”、“治病求本”的顶级思维。