伤寒论解读第73条（深入浅出讲伤寒）

73. 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

白话解读：

本条承接上两条，以“渴”与“不渴”为辨证关键，清晰地区分了水饮内停的不同部位（病位），并给出了相应的治法。它展示了《伤寒论》“同病异治”（同为伤寒汗后水饮为患，因病位不同而治法迥异）的精妙思维。

条文剖析与病机阐释

1. 共同背景与核心矛盾

• 背景均为“伤寒，汗出”，意味着在表受邪，人体津液代谢的常态（出汗与小便根据环境互为调节）已被打破。
• 核心矛盾在于“水饮内停”，而非传变为阳明热盛（阳明热证也会“汗出而渴”，但必伴高热、烦渴、尿赤、脉洪大，当用白虎汤。此处直接出五苓散，排除了热证）。

1. 鉴别要点：“渴”与“不渴”的深意

• 病机：水饮主要停聚于中焦（胃脘），胃阳受遏，水气不化。
• 症状分析：水停中焦，未严重影响到下焦膀胱的气化和全身津液的上承通路，口中尚有津液濡润，因此“不渴”。其突出表现是胃脘部有振水声、或悸动、或胀满。
• 关键体征：条文虽未明言，但结合茯苓甘草汤方证，常以“心下悸”（胃脘部跳动感）或“不渴”为其特征。
• 病机：水饮主要停蓄于下焦（膀胱），气化功能严重障碍。
• 症状分析：膀胱气化失司，一则水液无法正常排出（应有小便不利），二则水液不能蒸腾上承为津液以润口舌，因此出现“下湿而上燥”的矛盾局面——下面水停，上面却口渴。此渴为“真湿假燥”，是津液分布失调所致。
• 脉证推测：除口渴、小便不利外，可能伴有苔白滑、脉浮或弦。
• 汗出而渴者，五苓散主之
• 汗出而不渴者，茯苓甘草汤主之

方剂解析与治法对比

1. 五苓散

• 作用靶点：主攻下焦，恢复膀胱气化，通利三焦水道。
• 方义：桂枝温阳化气，白术、茯苓健脾制水，泽泻、猪苓导水下出。其作用趋势是“引水下行，化气行水”，解决下焦停水、津不上承的问题。

1. 茯苓甘草汤

• 作用靶点：主攻中焦，温通胃阳，散化水饮。
• 方义：本方为苓桂剂的变方，由茯苓、桂枝、甘草、生姜组成。其重用生姜三两（而非茯苓或桂枝），意义深远。生姜性温，功擅温胃散饮，宣散水气。合桂枝通阳，茯苓利水，甘草和中。全方作用趋势是“温中化饮，水气同散”，通过振奋中焦阳气，使停聚胃中的水饮得以温化、宣散。

临床思维总结与升华

对比项

五苓散证

茯苓甘草汤证

核心病机

下焦（膀胱）气化失职，水蓄于下

中焦（胃）阳郁不宣，水停于中

辨证眼目

(因水不上承)

不渴

(津尚能上达)

关键症状

小便不利 (下窍不通)

心下悸/痞满 (中焦停阻)

水饮状态

水停下焦，欲行不畅

水停中焦，欲散不散

治法趋势

化气行水，导下利出

温胃化饮，宣散和中

方药焦点

泽泻、猪苓（利下）

生姜（温散）

结论：
第73条是一条极其精炼的辨证分型与鉴别诊断条文。它教导我们：

1. 抓主症，辨病位：在面对“伤寒汗后水饮为患”这一大类病证时，“渴”与“不渴”是区分水停下焦（五苓散证）与水停中焦（茯苓甘草汤证）的关键鉴别点
2. 治法随病位而变：病位在下，治以通利下行（五苓散）；病位在中，治以温散和中（茯苓甘草汤）。这体现了“治水饮，当分三焦”的基本原则。
3. 理解方剂核心：茯苓甘草汤中重用生姜，点明了其治疗中焦停水、以“温散”为主的立方宗旨，与五苓散以“渗利”为主的治法形成鲜明对比。

本条与第71、72条一起，构成了一个完整的“水液代谢失常”证治体系，从单一的下焦蓄水（五苓散主证），扩展到需与中焦停水（茯苓甘草汤证）进行鉴别，展现了张仲景对水饮病认识的深度与临床辨治的细腻。