被诊断为假性肠梗阻，病因遍寻不着，问题原来出在这

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这个病因较为罕见！

撰文| MSHK

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患者是一位40多岁的女性。

由于恶心、食欲减退、腹胀、稀便（每天两次，无便血）和体重减轻（减去5kg，即6个月前体重的10%）来到消化内科就诊。

症状在6个月前就开始了，近2周出现明显恶化。

医生检查后发现她有严重的腹胀。腹部X光结果显示小肠扩张且存在气液平面。腹部超声结果显示胃明显扩张，最大胃直径为6.5cm，尽管夜间禁食，但仍有大量食物残留，回肠袢膨胀，小肠呈“洋葱球状”，提示肠套叠（图1）。

图1

血糖和甲状腺功能没有发现明显异常。血计数、C反应蛋白、降钙素原血浆水平、维生素B12、电解质、铁水平和转铁蛋白饱和度均正常。叶酸水平略低（3.1ng/ml，正常水平为3.8ng/ml）。

患者有卵巢癌、腹腔疾病和溃疡性结肠炎的家族史；近一年没有国外旅居史，也没有接触过任何家畜或野生动物，从事的职业也没有感染传染病的风险；近期也未服用任何药物和毒品。

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为了明确病因，医生给患者做了CT小肠造影（图2），结果显示小肠袢扩张（直径>3cm），存在弥漫气液平面，无机械性梗阻病变，肠壁增厚。

图2

食管胃十二指肠镜显示黏膜正常。多次胃活检显示轻度胃炎。幽门螺杆菌阴性。十二指肠活检显示上皮内淋巴浆细胞增多伴CD3+上皮内淋巴细胞增多和绒毛萎缩（图3）。相关检查结果排除腹腔疾病。结肠镜检查未见任何梗阻性病变。

图3

为了进一步排除机械性梗阻，医生给患者进行了胶囊内窥镜检查，发现小肠黏膜正常，但小肠转运时间减慢（362分钟，中位小肠转运时间157.0-240.5分钟）。

基于以上病史和相关检查结果诊断为假性肠梗阻。

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由于患者的症状在6个月前就开始了，近2周出现恶化。因此，原发性假性肠梗阻的鉴别诊断需要同时考虑急性和慢性两种形式。

临床病史和体格检查结果排除了急性假性肠梗阻、Ogilvie综合征、硬皮病、淀粉样变性病。

考虑感染可以引发急性和慢性假性梗阻，医生对患者的粪便进行细菌培养，结果显示粪便内未检出志贺菌、沙门氏菌和弯曲杆菌，干扰素γ释放试验阴性和HIV病毒、EB病毒、巨细胞病毒、伯氏疏螺旋体、刚地弓形虫、弓形虫和粪类圆线虫的血清学检测均为阴性。

那么，到底是什么原因导致患者假性肠梗阻呢？

考虑到患者的小肠绒毛出现了萎缩，根据病史和相关检查可排除一些病因，如药物、腹腔疾病、克罗恩病等。

还有什么原因呢？还有一个很容易忽视的病因。

蓝氏贾第虫感染！

医生随即对粪便中的卵和寄生虫进行研究，发现了蓝氏贾第虫的滋养体和包囊。在粪便中检查出寄生虫后，在第二次十二指肠活检中检查发现蓝氏贾第虫（图4）。

图4

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随后给予甲硝唑500 mg，每日3次，连续7天，患者的相关症状迅速消退，这也印证了前面的诊断。

3个月后，十二指肠活检显示肠绒毛营养正常，上皮内CD3+淋巴细胞水平正常（图5）。十二指肠活检和大便中均未见蓝氏贾第虫滋养体。腹部超声检查未见小肠扩张。

图5

小课堂：

假性肠梗阻的特征是有小肠或大肠机械性梗阻的体征和症状，但没有梗阻的解剖学病变，可分为急性假性肠梗阻和慢性假性肠梗阻。

急性假性肠梗阻可能继发于严重创伤或感染。

慢性假性肠梗阻可分为原发性或继发性，继发性慢性假性肠梗阻可能是由于全身病理生理改变而引起，包括内分泌失调如糖尿病、甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下，结缔组织病如Ehlers-Danlos综合征、系统性硬化症、副肿瘤综合征、自身免疫性疾病乳糜泻、药物性如阿片类药物引发、恰加斯病、硬皮病、淀粉样变性病和肠道感染后并发症。

蓝氏贾第虫是常见的原生肠道寄生虫，蓝氏贾第虫感染可出现急性症状，如腹泻、腹部不适、腹部痉挛和体重减轻，也可出现与吸收不良有关的慢性症状，很少表现为假性肠梗阻，如临床上排除了假性肠梗阻的常见原因，需要考虑蓝氏贾第虫感染的可能。

责任编辑：叶子

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