科普｜怀孕遇上急性阑尾炎，怎么办

怀着孕，正开心地挺着大肚子畅想着宝宝可爱的摸样，突发急性阑尾炎。我怎么办呀？

首先，恭喜您要做妈妈了！我非常理解您现在的担忧和焦虑，您先不要过于紧张，千万不要害怕手术和麻醉影响怀孕或对胎儿有影响。怀孕时罹患急性阑尾炎发生率虽然不高，但临床也偶尔碰到这种情况。现代医学的理论、临床经验和数据已经证明，我们完全可以保证您和宝宝的安全。

首先急性阑尾炎，会产生剧烈疼痛，炎症反应和抗菌治疗，禁食应激等，拖延治疗或保守治疗风险远大于麻醉手术本身的风险。但手术时机和麻醉方法上很有讲究。下面同您详细聊聊：

过去我们通常认为：孕早期（前3个月）内，是胎儿组织和器官形成期，担心手术创伤和应激、麻醉操作容易导致流产，特别是担心麻醉药物等的致畸作用，普遍认为尽量保守治疗，不予麻醉手术；孕晚期（8-10个月）手术创伤应激、麻醉操作等容易诱发早产；孕中期（中间4-7个月）致畸而早产发生率低，是相对比较好的手术时机，仅在必要时手术。

随着基础研究和临床数据的不断积累，我们已有足够的证据表明， 无论那个孕期，一旦确诊为急性阑尾炎，应积极准备，尽早手术，以免阑尾炎进展，发生穿孔和弥漫性腹膜炎，严重威胁母婴安全，导致流产或早产。

首先，妊娠期随着子宫增大和阑尾移位，急性阑尾炎症状不典型或体征被掩盖。病情发展更快，不及时诊断和处理，穿孔风险高。可能因疼痛、发热、腹膜炎等刺激子宫收缩，导致流产或早产。手术时机应根据病情严重程度（根据临床表现、实验室化验、超声）等检查和孕周来判断决定。处理原则是：无论孕周，确诊为急性阑尾炎，一旦确诊，无论处于怀孕的哪个阶段（早、中、晚期），都应立即进行手术。拖延时间，感染加重，将面临更大的风险。另外，如在妊娠晚期（如孕28周足月后）发生阑尾炎症状轻微，产科医生评估胎儿成熟度可能会考虑在剖宫产的同时进行阑尾切除手术，以避免两次麻醉和手术。也可抗菌素控制感染，等炎症减轻，胎儿成熟性剖宫产加阑尾手术，这种情况需要产科和外科医生共同评估，权衡利弊。另外一种是阑尾周围已形成脓肿，如果就诊时已经形成局限性脓肿，且患者全身症状不重，医生可能会先采取保守治疗（抗生素、保胎治疗、支持治疗），待脓肿局限或吸收后，再择期手术。这种情况需要根据情况采取禁食，严密监护感染变化和胎儿胎心等，保守治疗感染不能控制需要立刻手术。对于孕期怀疑急性阑尾炎的患者要严密观察，已经确诊积极处理。总之，急性阑尾炎手术治疗已是国际公认的标准治疗手段。

另一个关键是麻醉。麻醉是手术的关键环节，孕期麻醉的首要目标是保证孕妇生命安全与稳定，同时最大限度减少对胎儿的影响。麻醉医生会为您选择最合适的方案，通常会综合考虑您的孕周、手术紧急程度和您的身体状况。首选区域麻醉（主要指椎管内麻醉）， 包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。 椎管内麻醉的优点是麻醉主要是依靠局部麻醉药作用于椎管内脊神经产生完善的镇痛作用，血药浓度极低且基本不会通过胎盘屏障进入胎儿循环，对胎儿影响微乎其微。还可以使用椎管内术后镇痛，有利于孕妇早期恢复和下床活动。通常在非腔镜手术中使用，区域麻醉中的椎旁阻滞或腹横肌平面阻滞、腹直肌平面阻滞或产科医生实施的局部阻滞，因为存在阻滞不全等缺点，一般只在椎管内麻醉禁忌时偶尔使用。另外一种常用且安全的麻醉方法是全身麻醉。人们担心全麻用药对胎儿智力和产妇康复影响，但在现代麻醉技术和临床使用的麻醉药物，基本对于孕妇和胎儿都是安全的。大量数据证实，没有证据表明临床使用的全麻药物对产妇和胎儿的智力有不良影响。因此孕产妇全麻在西方国家数十年来都有较多使用。现在外科多用腔镜下阑尾切除术，有创伤小，术后恢复快的特点，这时需要全身麻醉。麻醉医生会根据孕妇孕周、阑尾炎病情、手术方式等制定完善的麻醉方案。包括:术前止痛减少应激、止酸（孕期误吸风险增高）等；如全身麻醉，麻醉前充分给氧，在诱导麻醉前会让您吸入纯氧数分钟，增加您和胎儿的氧储备；选择合适的静脉麻醉药，镇痛药，肌松药，选择原则是循环影响小，代谢迅速且稳定，恢复快且完全，通过胎盘少的麻醉药物。若是孕早期，要求全麻药物无致畸作用，孕晚期要求麻醉药物无胎儿呼吸抑制风险；麻醉诱导应快速顺序诱导，确保快速建立气道，防止胃内容物反流误吸；术中监测除全程严密监测孕妇的生命体征外，在孕中期以后要实施胎心监测，确保母婴安全。全身麻醉必须保持较深的麻醉深度（现在有麻醉深度的相关指标，如BIS等）和肌松，以控制应激。虽然没有数据表明合理的全麻用药对胎儿有影响，但全身麻醉毕竟全身用药，产妇不可避免会有些许担心，所以，全身麻醉仅在椎管内麻醉禁忌或效果不佳、紧急或复杂开腹手术、腔镜手术中使用。总之，专业的麻醉医生会根据孕周和阑尾炎等病情为您制定个体化、最安全的方案。手术后，医生会使用孕期安全的抗生素预防感染，并给予保胎治疗（如使用抑制宫缩的药物），严密监测胎心，确保您和宝宝平稳度过围手术期。全面、及时保护您和您的胎儿。

建议您在有腹部疼痛后必须立即前往同时有产科和胃肠外科，有综合救治能力的综合医院诊治。医生会通过病史、体检、血常规、超声（必要时进行CT、MRI等对胎儿影响较小的检查）等检查来确诊急性阑尾炎。通常医院会组织疑难病例处理小组或组建多学科团队（MDT），包括产科医生、胃肠外科医生和麻醉医生，甚至超声医生、新生儿医生、产科护师等，共同为您制定最佳治疗方案。您完全有理由相信现代医学完全有能力处理好这种情况。千万不要因怀孕而担心，拒绝必要手术，要明白急性阑尾炎本身对胎儿的威胁（如感染、穿孔导致的早产）远大于规范手术和麻醉。

请放心，您和胎儿都会平安健康！

作者：支延康 上海交通大学医学院附属市第九人民医院麻醉科