医疗纠纷防范四要素：规范诊疗，写好病历，做好告知，高度注意

我曾经写过一篇文章，说自己不想碰医疗纠纷案件了，因为自己干了10多年的医疗纠纷、投诉调处工作，经历了“医闹”最凶的年代，亲自参与处理医疗纠纷、投诉逾千起，虽然积累了一些经验，但是感觉心累，不想再触碰这类案件了。然而，我发现现在医疗纠纷貌似越来越多，而且有些人利用新媒体，恶意引流，以舆情给医疗机构施压，甚至形成网暴，从而达到自己的目的。现在的医务工作者真的很难。本文结合最近接触过的一起基层医疗机构发生的医疗纠纷，浅谈一下医疗纠纷防范的四要素。

一、规范诊疗。这是防范医疗纠纷的前提，是守护医疗质量安全的核心。作为医务人员，在严格遵守十八项核心制度的前提下，还要按照诊疗规范、指南、专家共识开展诊疗工作。一旦违规实施诊疗行为，造成患者损害后果的，医疗机构及其医务人员都要承担法律责任。

一切的诊疗行为必须符合资质要求。如开展医疗美容，要符合《医疗美容服务管理办法》中关于主诊医师的相关要求，美容外科具备6年以上美容外科经验、美容牙科具有5年以上美容牙科经验、美容中医和皮肤具备3年以上中医和皮肤病专业经验，按照《医疗美容项目分级管理目录》开展医疗美容活动。否则，医疗美容就成了“黑”医美，成为了重点打击对象，开展的活动也成了非法活动。

另外，比如手术要有手术指征，不能随意扩大手术指征开展手术等等诊疗基本原则，都是要严格遵守，不得无根据的突破。

二、写好病历。经历过医疗纠纷的患方及代理律师，医患办工作人员和医务人员都清楚，病历在医疗纠纷案件中的作用到底有多大。既然病历如此重要，我再唠叨一点病历真实性的问题。

关于病历真实性，在大多数医疗纠纷案件中都有争议，患方看了病历后，认为医方病历涉嫌伪造、篡改等，但是对于病历真实性的认定，一直是个难题。对于病历真实性的认定，目前有了《关于病历真实性的专家共识》，是一个进步，虽然不是国标、行标，但是既然形成了共识，相信逐步会解决如何认定病历真实性的问题。在医疗损害鉴定中，真实病历是基础，如果病历是伪造的，根本谈不上鉴定，因为缺乏客观、真实的鉴定材料。成规模的医疗机构比如二级、三级医院，基本实现了电子病历，要知道电子病历要求是可追溯的，一旦形成纠纷，从后台调取数据，就能确定修改的痕迹、日期、人员。而基层卫生院、社区卫生服务站、诊所，有些还是手写病历，甚至没有病历，这就面临很大的风险。近期接触的一起中医诊所的医疗纠纷，没有病历、没有告知，只有药品名称、剂量，这种情况只要形成纠纷，责任就难以摆脱。因为病历是医疗活动的载体，能够证明医疗过程，缺少病历，就无法证实案件的事实。案件事实不清，不利后果由保管、提供病历一方即医方承担。

三、做好告知。我在处理医疗纠纷的过程中，基本每一个定责的案件涉及的司法鉴定意见中，都会涉及这个告知问题，感觉作为医疗机构太难了，怎么告知最后都能扣上一个“告知不到位”的帽子。《医疗损害司法鉴定指南》规定了三类过错，分别是违反具体规定的过错、违反注意义务的过错、违反告知义务的过错。对于告知义务，这次的规定还是比较客观、科学的，对于告知形式没有拘泥于书面告知，而且要求鉴定人要关注未尽到告知义务对患者是否造成了损害。我见过有些鉴定意见书，里面是这样分析的：“虽然医方未尽到告知义务，系医方过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系”。

告知工作，看起来简单，做起来容易遗漏。医学本身是一门探索性学科，外科手术时，按照既定手术方案实施手术，但是在术中发现既定手术方案不能完全切除某部位的组织，于是要更换术式，这时，需要不需要再次进行告知？是需要告知的。在医疗纠纷案件中，我亲身经历过因为未尽告知义务而定责的。

四、高度注意。这里的“注意”是指注意义务。《医疗损害司法鉴定指南》中对违反注意义务的过错中是这样规定的，以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。

有学者将注意义务进行了分类。按照医疗全过程可分为一般性注意义务和特殊性注意义务。一般性注意义务主要为医方的传统义务，贯穿于医疗过程始终，具体包括检查、诊断、治疗、会诊和护理等活动中的注意义务。随着医疗活动的日益规范化，特殊性注意义务从一般义务中分化出来，具体包括病历书写保存义务、问诊义务和转诊义务等。按照医疗行为的性质可分为技术性注意义务和伦理性注意义务。技术性注意义务是指医方在开展医疗服务时，应当严格遵守诊疗护理规范，谨慎诊断和治疗的职业义务。伦理性注意义务指危急情形下提供救助的义务、对患者关爱和照顾的义务、转诊义务、隐私保密义务等。

既然防范有四要素，说明这些都是医疗机构的薄弱点，那么在医疗纠纷案件中，作为患方和专业代理律师，也会重点研究一些医疗机构容易出问题的地方。

最后总结一下：请善待患者，请公平对待医务工作者。

来源：律医，作者，法律人张老师（微信：zhzh2218），作者具备法医鉴定和法律职业资格，从事医疗纠纷处理10余年，具备丰富的司法鉴定经验，主要研究法医类司法鉴定实务案件，如故意伤害、寻衅滋事、交通事故、工伤、医疗纠纷、医美纠纷、意外保险等涉及的伤残鉴定、伤情鉴定、因果关系及参与度鉴定、成伤机制鉴定、伤病关系分析等，喜欢探讨疑难复杂案件，审查、审阅的法医类鉴定报告覆盖全国20余省份，为律师、医患双方、当事人处理法律事务提供法医技术参考。