肩部手术臂丛神经阻滞后易发生膈肌麻痹，如何最大程度降低膈神经阻滞？

接受肩关节镜手术的患者接受臂丛神经阻滞后往往发生『偏侧膈肌麻痹』（HDP），很多研究都试图降低HDP的发生率。沿臂丛神经较远端阻滞可能降低HDP的风险，因此『锁骨下臂丛神经阻滞』可能是一种不错的选择。

最近的一项临床研究表明，双次注射0.5%罗哌卡因25 mL锁骨下臂丛神经阻滞可有效阻滞上肢远端手术患者的肩胛上神经，且HDP发生率低。因此，中国医学科学院老年医学研究所的学者们进行了一项探索性I/II期试验，旨在评估使用0.5%罗哌卡因行锁骨下臂丛阻滞的最大耐受容积（MTV）和最佳生物容积（OBV），以提供肩部镇痛的同时最大限度减少膈神经阻滞。

图1：锁骨下臂丛阻滞，模拟针道，心尖和正位。

方法

在获得书面知情同意后，接受择期肩关节镜手术的患者被纳入研究。

纳入标准：年龄18-80岁，ASA分级I-III级的患者。

排除标准：阻塞性或限制性肺疾病，体重指数>35 kg/m2，凝血功能障碍，肝功能衰竭或肾功能衰竭，妊娠，局部麻醉药过敏，长期使用阿片类药物，既往接受颈部或锁骨上手术，手术肢体原有神经功能缺损，或接受翻修、冲洗和清创手术的患者。

神经阻滞

在麻醉操作室内，进行标准监护、辅助供氧和开通静脉通路后，患者取半卧位，使用薄枕头抬高同侧肩部，头向对侧偏。采用丙泊酚（0 ~ 0.5 mg/kg）和/或咪达唑仑（0 ~ 20 μg/kg）进行镇静，Ramsay镇静评分2 ~ 3分。使用6-13 MHz线性探头进行预扫描。无菌备皮，用2 mL 1%利多卡因浸润后，使用22G阻滞针进行锁骨下臂丛神经阻滞。

简单地说，在使用少量生理盐水确认针尖在腋动脉后壁下后，采用单次注射技术，在腋动脉周围形成u型分布的局麻药（图2）。0.5%罗哌卡因的体积根据贝叶斯最优区间和贝叶斯最优第二阶段设计确定。

锁骨下臂丛神经阻滞后，进行锁骨上臂丛神经阻滞。简单地说，将探头移动到锁骨上方，并将针头重新通过相同的孔，将5mL 0.5%罗哌卡因注射到中斜角肌上方的椎前筋膜浅层。

图2：锁骨下臂丛阻滞术前（1）与注射过程中（2）的超声图像。注意隔膜（小白箭头）相对于针道（白箭头）的位置。AA：腋动脉；LA：局部麻醉剂；PM：胸大肌；Pm：胸小肌

膈肌移动度的评估和HDP的定义

于基础状态和阻滞完成后30 min时，患者仰卧位，将探头置于锁骨中线和腋窝前线之间的肋缘下，在深呼吸时进行3次膈肌移动测量并取平均值。完全、部分和无HDP的定义分别为：膈肌活动度较基线减少>75%（或发生矛盾的膈肌运动）、减少25 ~ 75%和减少<25%。

研究设计

无缝衔接的I/II期试验包括容量递增（I期）和容量扩展（II期）。

在第一阶段，BOIN设计被用于指导容量升级和确定最大耐受容积（MTV）。MTV的目标HDP率为10%。选择6种体积的0.5%罗哌卡因（15、20、25、30、35、40 mL）用于锁骨下臂丛神经阻滞。

在第二阶段，在低于MTV的容量水平下进行队列扩展，以确定最佳生物容积（OBV）。OBV被定义为优化风险-收益权衡的容量（即以最小的HDP提供一致的阻滞成功率）。每个容量水平最多入组12例患者，包括I期相同容量水平的患者。从容量比MTV低1个水平开始序贯进行队列扩展，然后逐步递减，直至达到54例患者的最大样本量或容量无效。

主要结局指标为Ⅰ期阻滞完成后30 min使用超声测量的完全或部分HDP，以及Ⅱ期阻滞成功率。

结果

共54例患者完成了研究并被纳入数据分析。

在第一阶段，33例患者接受了治疗，容量递增/降阶梯如图3所示。当35mL容量水平接受治疗的患者数量达到12例时，满足容量递增停止规则。最大耐受容积MTV为35mL，后验HDP率为0.09。

图3：患者入组顺序、容量分配以及出现偏侧膈肌麻痹（HDP）和感觉运动阻滞不完全。虚线表示触发了I相停止规则。*和†表示感觉运动阻滞不完全，其中†可能归因于锁骨上神经阻滞不完全。

在第二阶段，队列扩展从30mL的容量水平开始，然后下降到25mL，在达到54的最大样本量后，在20mL的容量水平停止（图3）。所有患者在25mL水平均获得阻滞成功，未出现HDP。因此，选择25mL作为最佳生物容积OBV，后验阻滞成功率为1.0，后验HDP率为0.01。

HDP的总体发生率为7.4% (4/54)，均为完全性HDP，分别在40、35和30mL的容量水平下发生了2、1和1个HDP。总体阻滞成功率为88.9% (48/54)，在体积为40、35和20mL时，分别有2个、1个和3个感觉运动阻滞不完全（图3）。

结果表明，单次注射0.5%罗哌卡因的锁骨下臂丛神经阻滞，35mL的体积是导致10%HDP发生率的MTV。25mL的OBV可产生一致的阻滞成功率和最低的HDP率。本研究结果提示，单次注射0.5%罗哌卡因25mL的锁骨下臂丛神经阻滞联合锁骨上神经阻滞，在肩关节镜手术的多模式镇痛中具有潜在的应用价值。

这项研究对执业麻醉医生来说是有意义的，因为锁骨下臂丛神经阻滞相对较少研究。另外值得注意的是统计设计。为了提高效率和灵活性，作者选择了贝叶斯最优区间设计和贝叶斯第二阶段。这种设计允许根据观察到的副作用（偏侧膈肌麻痹）发生率。

本研究中进行的锁骨上神经阻滞可能会影响膈神经，而与锁骨下臂丛阻滞给药的容量无关。然而，临床试验一致报告，中间颈丛阻滞后未出现HDP，这表明其对膈神经的影响很小，可能是由于椎前筋膜对注射剂的通透性有限。

容量水平升高时，患者13和23均发生了相关神经（包括腋神经）的完全运动阻滞，但感觉阻滞不完全。传统的理解是腋神经支配外侧肩的皮肤，但先前的一份报告提出锁骨上神经可能也参与了这一区域，这可能解释了观察到的腋神经阻滞的不一致。这两个病例的感觉运动阻滞不全可能是由于锁骨上神经阻滞不全，而不是锁骨下臂丛阻滞的问题。

保留膈神经功能的肩部镇痛的讨论

肌间沟臂丛神经阻滞是为肩关节和上肢近端干预提供充分麻醉和镇痛的主要技术，针对上臂丛神经根，确保覆盖重要的肩胛上神经和腋神经，同时也经常覆盖锁骨上神经，无意中扩散到颈丛。然而，该入路可预见地影响同侧膈神经，导致偏侧膈肌轻瘫。虽然健康患者的耐受性良好，且通常没有明显影响，但其他患者（肺部疾病、病态肥胖等）可能无法代偿相关的肺功能下降。

人们努力寻找一种保留膈肌功能的方法。许多方法只有在超声引导下才能实现，逻辑上重点关注上干、肩胛上神经和腋神经，但也要关注肩胛下肌、胸外侧神经、肌皮神经和锁骨上神经。甚至有人提出将高胸段竖脊肌平面阻滞用于肩部镇痛，这可预见地显示出膈肌保护作用，但镇痛效果低于肌间沟阻滞，且不优于关节内注射。

最近的研究建议使用更多的远端臂丛神经阻滞来覆盖肩关节，包括锁骨后和肋锁技术。少数已发表的肋锁研究对膈肌保留和镇痛的结果仍存在分歧。

锁骨下阻滞的好处

锁骨下臂丛神经阻滞通过锁骨后方（深部）的轨迹将局麻药沉积在臂丛神经束上，提高了针的可视性。与肌间沟臂丛神经、上干神经、肩胛上神经甚至肋锁神经阻滞相比，局部麻醉药的给药位置更远，因此与膈神经的距离更大。

本研究试图确定最佳的锁骨下臂丛神经阻滞容量，使局麻药的扩散能够持续到达肩胛上神经，而不影响膈肌功能，确定最佳的生物体积（有效剂量）为0.5%罗哌卡因25ml，与Georgiadis等人根据经验选择的相同。

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局限性

首先，所有神经阻滞均由同一名麻醉医师在一个中心实施，患者特征（如身高、体重和性别）可能影响MTV和OBV，这可能限制结果的普适性。其次，这是一项单中心、探索性研究，需要进一步试验来证实结果。第三，研究结果仅针对0.5%罗哌卡因，且研究采用了单次注射技术。第四，研究使用复合感觉运动评分来定义阻滞成功。然而，其作为麻醉或镇痛替代指标的可靠性需要进一步证实。第五，本研究对选择性神经（包括膈肌）阻滞的具体起效时间和持续时间仍未进行充分研究。

未来方向

在我们追求肩部手术后保留膈肌功能的区域镇痛的过程中，我们可能离目标又近了一步。还有很多事情需要研究。解剖学上，局部麻醉剂从束向更近端臂丛分支扩散的路径是什么？为了提供持续时间足够的可靠麻醉和镇痛，这种扩散的一致性和足够性如何？影响这种传播的个体解剖变异是什么？它们可以通过超声成像预测识别吗？膈肌麻痹的持续时间是多少？它是否与镇痛的持续时间平行？我们是否应该培训每一位麻醉人员，让他们通过床旁超声（POCUS）发现膈肌功能障碍？

这项研究得出，锁骨下臂丛神经阻滞可以在肩关节手术后提供有效的保留膈肌的镇痛。下一步的逻辑步骤应该是将该方法作为肩部手术的主要镇痛方法进行试验，并调查健康和高危患者的临床结局。

参考文献：

1.Zhang H, Wu J, Miao Y, Yuan Y, Qu Z, Zhang Y, Hua Z. Determination of the Optimal Volume of 0.5% Ropivacaine in Single-injection Retroclavicular Brachial Plexus Block for Arthroscopic Shoulder Surgery: A Phase I/II Trial. Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):155-165.

2.Georgiadis PL, Vlassakov KV. Phrenic-sparing Analgesia after Shoulder Surgery: Deep Sigh or Pain Relief-Are We There Yet? Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):15-18.

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