康复科过度治疗再暴雷！医保局下令全面严查，重点打击这8项！

近日，台山市某康复医院在两年半内累计违规操作超9.1万次，平均每日违规逾100次，违规行为呈系统性特点，涉及虚构高价康复项目、拆分收费（如单次治疗按部位多次计费）、串换诊疗条目、过度诊疗等典型手法，被江门市医保局追回医保基金135.3万元，并处罚款68万元，合计罚没金额高达203.3万元。

今年以来，多地医保部门披露康复医疗机构违规案例。例如乌兰察布市一次性通报8家定点医药机构违规使用医保基金，其中康复医疗机构占相当比例，显示出康复领域问题严峻。

医保局指出，这类违规并非个案，而是康复科普遍存在的共性问题，且行为隐蔽、专业认定门槛高，需专业人员才能准确识别。

接下来医保部门也将严厉打击康复科过度治疗行为！

康复科过度治疗八大常见手法

多地医保部门公布的案例显示，康复科过度治疗重点集中在这8项：

串换收费：将未列入收费目录的项目串换为目录内项目收费，进行串换套收。

重复收费：对同一诊疗服务按多个项目收费，例如重复收取本不可同时收费的多种灸法费用。

分解收费：将某一项目费用拆分为多个项目收费，或将一个治疗时段内的项目分解收费。

虚记或多记费用：对未实施的项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费数量超过实际使用量。

无医嘱或记录收费：在无医嘱或诊疗记录的情况下违规收费。

超标准收费：出现超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超次数、超价格等行为，例如物理治疗中每人次超过3个计价单位收费。

过度诊疗：同时开具多个作用类同的治疗项目，或项目数量、频次明显超出规范。

适应症不符：对病情无法承受的患者开具治疗项目，或者不管适应症便开具理疗套餐。

监管升级：大数据与个人记分制并举

针对康复科违规行为复杂的特点，医保监管体系已逐步完善。

医保会议披露，10月份通过模型分析锁定嫌疑机构，一次飞检便追回资金超160亿元。监管模式已转为基于数据预警的精准打击，通过数据比对可快速识别异常。

同时，国家医保局自2025年起全面实行医务人员“驾照式”记分管理，违规将直接影响个人医保支付资格。

例如2025年国家医保局公布的典型案例中，贵阳白云心血管病医院康复医学科医师、科主任曾某祥因“未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理”被记3分，护士长杜某敏被记2分。

而康复治疗师群体也同步纳入医务人员信用赋分管理体系，以后康复科违规将直接落实到个人。

各相关单位务必立即开展自查自纠，尤其要重点审查“套餐式”“打包式”康复治疗项目，严查分解收费、超标准频次等过度诊疗行为。

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编辑丨云自闲

本文系“康知了”综合整理原创稿件

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