桂枝汤加减治疗色素性紫癜

桂枝汤法中包括一系列方药的使用。针对桂，有用肉桂、桂枝的不同；有加桂、减桂、去桂之法。针对芍药，有用赤芍、白芍、炒白芍的不同；有加芍、减芍、去芍之法。针对甘草，有用生甘草、炒甘草、炙甘草的不同；有生甘草、炙甘草按比例合用和去甘草换为黄芪之法。针对生姜，有用生姜、炮姜、干姜的不同；有加姜之法。另外还有桂枝汤加附子、加瓜蒌根、加黄芪的变化，甚至如五苓散之类用桂之方也都属于桂枝汤法。以下总结桂枝汤法治色素性紫癜性皮肤病验案一则，以期大家了解广汗法团队对桂枝汤法中诸方药的使用细节。

刘某，男，15岁，内蒙古人，BMI为26.3，腰围为89cm。因“双下肢散在出血点1年余”于2025年1月23日远程就诊。曾口服万应胶囊、消风止痒颗粒、维生素C，外涂肤痔清软膏、丁酸氢化可的松乳膏及外用表皮生长因子，皮损无明显改善，逐渐增多融合成片。基础体温多36度以下，常年偏低，不容易上火、发烧。刻下症：皮疹呈暗紫色、暗褐色或铁锈色，持续不退，局部皮肤干燥、粗糙，伴有明显肌肤甲错、脱屑及皲裂。怕冷、怕风又怕热，喜欢夏天，头面部容易出汗，稍活动即出汗。头面部出油较多，面部散在多处痤疮。容易口干、口渴。大便日1次，成型不费劲，小便深黄呈棕色。舌淡苔厚腻，舌尖红。精神可，食欲可，睡眠可。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能基本正常，尿酸488.8umol/L。

诊断：色素性紫癜、高尿酸血症。

方用茵陈五苓散：茯苓9g，猪苓9g，生白术9g，泽泻15g，肉桂6g，茵陈30g。渐加量服用，第1~2天早中晚饭前各服0.5剂，若小便颜色未变淡，且服药后无明显不适，则第3~4天每顿各增加0.5剂，即早午晚饭前各服1剂。每2天为1个周期，每顿药量递增0.5剂，直至小便颜色出现明显变淡后剂量维持。为方便加量，本案中所用处方均使用智能免煎颗粒剂。嘱患者控制饮食，同时关注体重、腰围、面部出油、痤疮及小便颜色变化。

2月14日二诊：上方茵陈五苓散加量至日服4.5剂。患者双小腿皮损颜色变淡，无新起皮损。体重、腰围均减至标准正常范围内，BMI为25，腰围为84cm，怕热明显减轻，仍怕冷、怕风，头面部出油明显减少，面部痤疮逐渐消退。头面部容易出汗，基本无口干、口渴。大便日1次，成型不费劲。小便颜色从较深的黄色开始变浅，色暗黄如啤酒色，每日中会出现1~2次颜色明显变淡的排尿。基础体温：35.8℃~36℃。舌淡，苔厚腻明显减轻。精神可，食欲可，睡眠可。方用五苓散：茯苓9g，猪苓9g，生白术9g，泽泻15g，肉桂6g。波浪式加量服用，逐步递增期，第1天服1剂，第2天服2剂……第4天服4剂；此后进入调整期，第5天剂量回落至3剂，第6天减至2剂；完成阶段性调整后，剂量再次递增，第7天回升至3剂，第8天服4剂，第9天服5剂；之后再次调整，第10天剂量降至4剂，第11天减至3剂；而后再次开启递增进程，第12天到4剂，第13天至5剂，第14天达到峰值6剂，第15天维持在5剂。以此往后继续类推。这种“波浪式加量”给药方案，通过剂量的阶段性递增、适时调整，既有助于药物在体内逐步建立有效血药浓度，又能在调整期评估患者对药物的耐受性，从而在疗效与安全性之间寻求平衡。嘱患者关注小便颜色及尿酸变化。

3月10日三诊：上方五苓散最多加量至日服8剂。患者双小腿紫癜皮损面积较前减少，无新起皮损。体重、腰围可控，BMI25，腰围83.6cm。怕冷、怕风，基本无口干、口渴。大便日1次，成型不费劲。小便暗黄如啤酒色，小便整体颜色稳定在浅黄偏深的范围，不再出现深黄色尿液。五苓散加量服药过程中，小便颜色较上阶段变化不明显。基础体温较前提升：35.7℃~36.4℃。舌淡转红，苔腻继续减轻。精神可，食欲可，睡眠可。尿酸417.1umol/L。处方调整为：①五苓散（药量同前），日1.5剂维持。②土茯苓30g、虎杖6g。渐加量服用，服法同前。③自拟肉桂纯阳汤（肉桂15g，生姜15g，大枣12g），渐加量服用，服法同前，直至觉身体觉热后剂量维持。嘱患者关注小便颜色及身体热度的变化。治疗目标：务求全身肌肤觉热，甚至发“烫”，基础体温升高，全身均匀微似有汗。注意事项：忌生冷黏滑，适当多晒太阳、多穿、多动、多吃温热及发散食物。

5月26日四诊：患者服五苓散日1.5剂；土茯苓、虎杖渐加量至2.25剂；自拟肉桂纯阳汤渐加量至2.5剂。患者双小腿紫癜皮损较前变润、颜色变淡、触之光滑、平整，无新起皮损。BMI为20.6，腰围75cm。怕冷、怕风减轻，基本无口干、口渴。头面部出汗较前减少，全身可感觉到热，小腿外侧可微微出汗。大便偏干费劲2~3日1次，小便浅黄透明色，小便颜色完全转为均匀的正常淡黄色。基础体温：35.7℃~36.4℃，36度以上偏多。舌转红。精神可，食欲可，睡眠可。尿酸402.5umol/L。处方调整为：①五苓散（药量同前），日1.5剂；②土茯苓30g、虎杖6g，日2.25剂；③自拟肉桂纯阳汤（药量同前），日2.5剂；④桂枝加黄芪汤（黄芪10g，肉桂15g，赤芍15g，生姜15g，大枣12g，甘草10g），日0.5剂。嘱患者每日坚持低强度长时间运动。治疗目标：大便顺畅，身体变热。

7月28日五诊：患者近期每日坚持低强度长时间运动20分钟左右。双小腿紫癜皮损较前继续变淡，无新起皮损。BMI为20.6，腰围为74cm。仍有怕冷、见风时觉冷，基本无口干、口渴。头面部出汗较前明显减少，出汗可控，全身可感觉到热，小腿内外侧均可微微出汗。大便偏干顺畅1日1次，小便淡黄。基础体温：35.7℃~36.5℃，36℃以上偏多。舌淡转红。患者精神可，食欲可，睡眠可。尿酸420umol/L，边界值轻微升高。处方调整为：①自拟肉桂纯阳汤（药量同前），日2.5剂维持；②四逆汤（附子6g，干姜9g，甘草12g），渐加量服用，服法同前，直至身体不怕风、不怕冷后剂量维持；③桂枝加黄芪汤（药量同前），日0.5剂维持。嘱患者继续坚持低强度长时间运动，关注小腿热度及基础体温的变化。

8月11日：患者服四逆汤渐加量至日3剂。晨起基础体温37.3℃，伴嗓子轻微疼、流清涕，全身热，似有微汗，夜间最高烧到37.6℃。未经退热和消炎干预，在继续服用肉桂加黄芪汤、四逆汤、自拟肉桂纯阳汤的前提下，第二日患者体温下降至正常范围，基础体温36.8℃，第三日基础体温36.6℃，嗓子轻微疼、流清涕均自行好转。尿酸405umol/L。第三日晨起患者皮损明显消退，右腿消退明显，接近肤色。处方继续服用原方，①自拟肉桂纯阳汤（药量同前）；②四逆汤（药量同前）；③桂枝加黄芪汤（药量同前）。并继续加量服四逆汤、自拟肉桂纯阳汤，希望基础体温继续升高，以清退余邪。

按 色素性紫癜性皮肤病是一种较为常见的慢性良性皮肤病，此病可发生于所有人群，儿童和青少年较为少见。该病属于毛细血管炎的一种，虽有自愈倾向，但多数反复发作，且复发后治疗难度较大。中医学中无色素性紫癜性皮肤病的病名记载，根据其临床证候特点，可将其归类为“血疮”“血风疮”“血疽”“血疳”“血瘙”“肌衄”及“斑疹”等范畴。

患者初诊时，怕冷、怕风又怕热，喜欢夏天，小便黄，面部出油、痤疮……症状杂乱，有寒有热。其腰围为89cm，BMI为26.3，提示内脏脂肪超标。抽丝剥茧后发现，患者容易出汗、怕冷、舌淡当为卫气不和，是病症主干，寒为本，热为标，且中焦壅滞不通，故初期治疗以治标与疏通中焦为主。中后期治疗则以桂枝加黄芪汤、自拟肉桂纯阳汤等“充卫”为主。桂枝加黄芪汤，为桂枝汤加黄芪10g；自拟肉桂纯阳汤为桂枝汤去方中偏阴之赤芍、偏缓之甘草，其力专一，协力“充卫”。笔者认为，色素性紫癜性皮肤病是“整体失调导致的皮肤局部障碍”，是“长在皮肤上的内科病”，所以治疗不能只治皮毛，更要注重整体。通过应用桂枝汤法，使“卫和”，阴证逐渐转阳，从而使人体逐渐恢复适度上火、发热的能力，逐渐趋于“温充肥司”状态，卫气温充的同时皮损也随之较快消退。

桂枝汤法中不仅包括很多方药，还涵盖了正常出汗及将息、禁忌等诸多生活处方细节。《千金翼方·太阳病用桂枝汤法》记载：“病常自汗出，此为荣气和，卫气不和故也。荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”笔者非常重视针对“卫气不和”的诸多治疗方式和“卫和则愈”的最终治疗目标，提出“充卫法”“可控发热疗法”等大法。桂枝汤法就是实践这些临床大法的重要方法，在本例色素性紫癜性皮肤病治疗中获得了满意效果。

来源｜中国中医药报

文｜ 山西中医药大学第三临床学院郝娟娟 张英栋