首版！商保创新药目录19个：百万元一针的抗癌药，五款CAR-T纳入，有哪些影响？

医保“双目录”

自2026年1月1日起实施

①首版商保创新药目录：19个药品

14个肿瘤治疗药、2个阿尔茨海默

②纳入商保创新药目录

需价格协商，预计降20%-40%

百万元的抗癌药，5款CAR-T在内

③不受DRG/DIP限制

有望推进“医保+商保”一站式结算

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医保“双目录”：自2026年实施

基本医保目录+商保创新药目录

一直以来，基本医疗保险（医保），可以报销50%至80%的医疗费用，一定程度上，解决了大众 “看病贵” 的问题，也减轻了大家的医疗费用支出压力。

不过，只有纳入医保目录的药品，医保基金才能按规定予以支付。因此，哪些药品能够纳入医保进行报销，就成为大家关注的焦点。

2025年12月7日，医保局正式印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年），自2026年1月1日起正式执行。

这是2018年以来，医保局第8年开展医保药品目录动态调整，值得注意的是，此次医保目录不再是以往单一的基本医保目录，而是，新增了商保创新药目录。

当前，基本医保目录的本质定位在于“保基本”，但是，对于很多原研药、创新药等，由于价格高昂，都不能纳入基本医保目录。

因此，为了解决大家对创新药的需求问题，国家正在建设包括基本医保、惠民保、其他商业健康保险在内的多层次医疗保障体系，详见文末。

其中，增设商业健康保险创新药品目录，就是要重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品。

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首版商保创新药目录：19个药品

14个肿瘤治疗药、2个阿尔茨海默

其实，从2025年7月，医保局明确要“商业健康保险创新药品目录”后，哪些药品会最终纳入目录，就备受大家关注。

根据医保局的通知，一共19款药品，纳入首版“商保创新药目录”！

不少人表示，相较初审名单的121个药品，最终只有19款纳入纳入商保创新药目录，数量大幅减少。

但是，一如前文所说，商保创新药目录设置的初衷，是重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著，且超出基本医保保障范围的创新药。

因此，哪些才是大众最需要的高昂药物，因为价格限制，不能纳入基本医保，只能通过商业保险报销，从而减轻大众的医疗费用负担，才是核心。

此次，19个纳入商保创新药目录的药品，有14个是肿瘤治疗药物，有2个是阿尔茨海默病治疗药物。

还有，3个是罕见病用药，比如，戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药，详见本节第一张图。

一直以来，恶性肿瘤都是第一高发重疾，从保险公司的赔付数据看，多数公司的理赔占比超70%！

详见《》。

此外，随着老龄化程度的不断加深，阿尔茨海默病由于负担沉重，对于不少家庭来讲，也急需医疗费用支持。

首版创新药目录中，囊括14个肿瘤治疗药物，是聚焦高发和治疗费用较高的疾病，囊括阿尔茨海默病等用药，则是对体现重点领域的关注。

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纳入商保创新药目录

需价格协商，预计降20%-40%

值得注意的是，在14个肿瘤治疗药物，不少都是“百万级”的CAR-T抗癌药。

比如，针对淋巴瘤的奕凯达、源瑞达，针对骨髓瘤的倍诺达等，很多都是100多万一针。

以往，CAR-T作为动辄百万的抗癌药，即使参与医保集采，但是，价格仍旧不符合基本医保目录“保基本”的要求，迟迟未能纳入医保目录。

如今，此类产品纳入到商保创新药目录，大家有望购买通过商业保险，进行报销。

更重要的是，纳入商保创新药目录的药品，需要通过“医保局-商保公司-药企”三方议价，价格还有望大幅降低。

此前，为期五天的医保谈判工作，已于11月3日结束，随后，多位药企人士表示，在创新药目录的价格协商环节，医保部门面对药企给出的降价建议区间是15%至50%。

考虑，当前商保创新药目录是首版，下降幅度可能会相对温和，专业人士表示预计最终价格降幅，或在20%-40%之间。

值得注意的是，商保创新药目录的药品价格下降，是只对保险公司的折扣价格。

对于保险公司来讲，随着创新药品价格的降低，也将有利于健康险赔付金额的下降，从而有望带动保费下降！

当然，这背后还涉及出险率等变化因素，这些也会影响保费的变化...

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对于消费者的三个利好

不受DRG/DIP限制、基础清单

有望推进“医保+商保”一站式结算

从消费者的角度看，首版“商保创新药目录”的下发，有三方面“利好”。

一是，商保创新药，不受DRG/DIP支付方式的限制，而且，支持医保定点药店，配备相关药品。

近年来，受DRG/DIP改革的全面落地，医保支付逻辑转变。但是，此次下发的商保创新药目录，按照医保局的要求，将给予“三除外”支持。

即，不纳入基本医保自费率指标；不纳入集采中选可替代品种监测等。

也就是说，医院开出这类高价药的制约，将不存在。

而且，医保局还在通知中，明确各省医保部门，要探索支持医保定点零售药店，配备商保创新药目录内药品，详见上图。

二是，医保局还鼓励有条件的地区，打通医保数据与商业健康保险间的壁垒，从而实现“医保+商保”一站式结算。

7月3日，首个“医保+商保”清分结算中心，在全国范围内正式上线运行，并在北京协和医院率先实现了支付宝医保商保一站付、投保人“免材料、秒报销”的直赔服务试点落地。

因此，若未来购买相应商保的患者，能在医疗机构端实现双险同步结算，将极大程度的减少患者的负担、时间。

三是，医保局表示将会同有关部门，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

当前，保险公司的惠民保产品、百万医疗险、中高端医疗险等，都通过特药清单的模式，纳入创新药品再按照比例进行报销。

但是，很多保险公司的特药清单都有200个甚至300个，而且，不同保险公司之间，特药清单各有不同，尚未统一。

因此，将商保创新药目录纳入特药清单，可以让险企间的基础特药目录保持一致性。

这一点，类似于重疾定义，只规定了重度疾病28种、轻度疾病3种。

虽然，很多重疾险产品的疾病种类上百种，但是，都必须包括这31种重疾这些疾病。

其实，当商业医疗险的保障和服务逐渐规范化，让消费者更加信任医疗险，才能助力行业的医疗险持续健康发展。

最终，通过医院开出更多的创新药，满足患者的健康保障需求，通过降低的创新药费用，让消费者享受更合理的保费，购买商业健康险，去报销这部分高昂的创新药费用。

从而，通过医保、商保的结合，借助多层次医疗保障体系优势，让大众享受到更好的医疗服务！

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