关于第一版《创新药商保目录》的几个解读

今年医保目录的披露时间又一次地放在了周日，昨天早上开完会，医保局搭台，党央媒唱戏，财经和自媒体做配角，行业朋友圈一片欢呼，迎来了“周末涨停”行情，然而今天一开盘资金跑的一个比一个快。

看来，尽管今年已经牛了一整年，但大家还是把“高开不买医药” 的祖训 牢记在心。

医保是每年年底的固定节目，如今已经没有太多的“新花样”可以演，今天来聊聊创新药商保这个未来对整个行业影响最大的关键变量。

1、首先是事件的性质。此次的《创新药商保目录》不是新闻，今年一整年都有很多围绕其出台的各种配套政策和意见，但这个《目录》的出台，是第一次由国家部委级机构发布的针对创新药商业保险的一个具体文件。

这意味着创新药商保报销开始正式被放到桌上讨论， 具有里程碑式的意义。

2、此次《目录》的出台这件事本身比《目录》的内容重要。虽然这次的目录有行业人提到缺少保司的参与，是“医保局的一厢情愿”，但要注意的是，这次目录本至上是一种“折中”，商保这件事牵一发而动全身，没办法一步到位走向完美。

要相信“老中”的制度设计能力与连续性。从集采到国谈，再到如今商保目录的破冰，政策的连续性和执行力是有目共睹的。轰轰烈烈搞了一个大家都关心的《目录》不会只是一个虎头蛇尾的尝试，而是对“1+3+N”多层次保障体系中那个“N”的实质性填充。随着数据的积累和制度的磨合，商保这一极的承载力会慢慢跟上。

3、此次《目录》最大的看点之一是“三不占”政策，明确了目录内药品“不纳入医保基金支付、不计入医院费控指标（DRG/DIP）、不纳入集采监测”。

在过去，很多高值创新药进不了医院，不是因为医生不想用，而是因为用了会“穿底”科室的医保额度，会影响医院的药占比考核。

这是一个很现实的“限制”，影响其实不小。

它不像集采，有约定的量，创新药需求在那，因为药占比不让用了这个需求就直接消失了，这对于药企和患者来说都不是一个好结果。对实际临床治疗的更新和医患认知的迭代都是负反馈。未来可以跟踪下这一次目录内产品解除药占比限制后的销量变化情况。

4、创新药商保目前两大难题，一个是数据，一个是筹资。数据影响保费定价和赔付额，进而也间接影响筹资。

但数据的问题是部门间利益分配的问题，只要更高一级主管单位的决心是定下来，这事不会是问题。这个“决心”和严峻的老龄化进程有关，因此长期看需求肯定会越来越强。

筹资这块，在当下内需疲软之下是一个问题。参考美国，商业保险的筹资大头是企业，背后也就是“城镇职工”这个群体，在当下一个jiu ye率情况之下，这点很难评。后面需要顶层设计牵头，或用财政补贴形式拉动，或用税收减免的工具来补。

5、但这些“政策工具”都只是锦上添花，归根结底是一个“叙事”的问题。

过去很长一段时间，市场对创新药的悲观情绪，很大程度上源于“支付端压制”的叙事——认为医保局一直在砍价，导致创新没有回报。

但其实，基本医保其实一直在做“保基本”的事情，它的职责是保基本、广覆盖，它已经极其出色地解决了中国十几亿人的基础医疗和低端医疗覆盖问题。所以想必很多其它OECD国家，在中国“看小病”不贵，贵的是“大病”。

很多创新药的主战场都是“大病”，美国商保发达，所以在美国看“大病”其实相对没那么花钱（参考微博用户寒江独钓僧的统计，美国个人医疗支出占总消费支出比只有8%，其实比中国还低）。

但与此同时，我们也应该认识到，支付端做的一直是支付端的事情，他的“灵魂砍价”也好、“平价续约”也好，都只是“基本”医保该做的一些事情，和“创新药压制”八竿子打不着。

真正跟“治大病”的创新药有关的“支付端”，有且只有一条，就是商保。

中国这两年借助仿制&成熟药和fast follow让国人从“无药可用”到如今各种大小病治疗对接国际一线指南只花了不到10年时间，所以对“创新药”带来的治疗变化体感不强。但事实上，一些常见癌症从纯粹化疗到最先进的ADC乃至双抗，欧美花了快三十年时间，而中国似乎没用多久就完成了这种“过渡”。

但如今当中国临床治疗和世界前沿齐平之后，现在的叙事逻辑应该非常简单粗暴：对于一个确诊恶性肿瘤的患者，如果标准疗法（SoC）能让患者活两年，而你的药能让患者多活一年，甚至获得治愈的可能，那么这一年的生命价值几何？

对于中国庞大的中产阶级和富裕群体来说，为了这“多活一年”的确定性，他们愿意支付多大的溢价？这才是创新药企需要去证明和挖掘的。

而商保和任何保险都一样，只是一个“创新的风险共担、利益共享”的工具，商保目录的出现，就是为了把这部分溢价从“隐形需求”转化为“显性支付”。

保险这个“工具”很好，但要不要用，还是老百姓愿不愿意花钱去为“额外的”临床获益买单的问题。（注意，这个“相对SoC额外的获益”很重要，这是目前大部分中国创新药企在做的事，也是后面制药公司和医疗机构需要向患者和政策制定者要去讲的故事。）

对于真正的创新者来说，这是一个最好的时代——你不再需要削足适履去挤医保的独木桥，只要你的临床价值足够硬，市场自会给出公允的定价。

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