近日,一桩医疗事件引起不少新西兰人的注意。
今日(12月8日),新西兰健康与残障事务专员办公室(HDC)公布,一名在公立医院分娩的产妇,由于医生疏忽,导致阴道填塞物(vaginal packing)被遗留在体内长达六周!期间虽多次接受助产士和医护人员检查,却始终未被发现,直到她带婴儿前往家庭医生做六周检查时,异物才被取出。
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Photo: HDC
这一严重失误经健康与残障事务专员办公室调查后,被认定为医疗机构护理不当、制度缺失所致。
据HDC副专员Rose Wall的调查,A女士于2021年在惠灵顿地区一家公立医院分娩,过程中医生使用了止血用的填塞物,包括纱布和棉塞。
然而,医生在修补过程中被急召处理另一名病患,返回后继续为A女士缝合,却忘记取出填塞物。之后的六周,A女士多次接受助产士检查,包括家庭访视,尽管她表示不适、疼痛,并因感染使用过抗生素,但助产士并未发现异物,也未建议进行相关检查。
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手术示意图,图文无关。
这名负责产后护理的助产士向HDC表示,当时没有闻到异味,产妇也未出现发烧或大量出血,因此她认为可以等待下周家庭医生复查。
最终,A女士带新生儿进行六周例行检查时,家庭医生注意到恶臭和分泌物流出,发现她腹部绞痛及局部感染迹象,随后发现遗留的纱布并用镊子取出。
A女士的丈夫向HDC回忆,他们当时震惊不已,“医生取出来时,那股味道就像尸体的味道。”
A女士当场崩溃,担心体内遗留异物可能导致严重后果。
事发后,涉事医院医生向A女士和她的丈夫正式道歉。
HDC调查指出,此次事故与系统性失误直接相关,事发时该医院产科缺乏阴道填塞物计数制度,存在制度漏洞。
事发后,新西兰卫生局接受调查结果并致歉,“我们向A女士致以诚挚歉意,她所经历的情况绝非我们的本意。”
之后,新西兰卫生局采取一系列系统性改进,包括在产科实施正式的“纱布/填塞物计数制度”,为体内留有填塞物的病人佩戴橙色高可视腕带,加强内部审计与员工教育等。相关助产士也已调整临床做法,特别是在开具抗生素前加强检查流程。
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