立足亚洲，循证致远，CONFIDENCE研究亚组分析为非奈利酮联合SGLT-2i治疗T2D合并CKD提供关键本土证据

*仅供医学专业人士阅读参 考

CONFIDENCE亚洲证据发布，引领同步起始联合治疗新时代。

2型糖尿病（T2D）及其相关慢性肾脏病（CKD）已成为全球性的重大公共卫生挑战，在亚洲地区，其流行趋势尤为严峻。亚洲不仅拥有全球超过60%的糖尿病患者，且该区域内的患者群体常表现出独特的临床病理生理特征，如发病年龄更早、非肥胖表型更普遍等[1]。因此，源于全球性大型临床试验的治疗策略是否能为亚洲患者带来同样的获益，始终是医学界关注的核心议题。

近年来，随着对T2D相关CKD发病机制认识的深化，治疗策略已从传统的单靶点干预，迈向了基于多重病理通路的综合管理新时代。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的出现，共同构成了心肾保护的重要支柱。CONFIDENCE研究作为首个评估这两类药物同步起始联合治疗安全性和有效性的全球多中心研究，其结果引起了广泛关注。近期，该研究的亚洲亚组分析结果正式公布。这项关键的本土化证据证实了同步起始的联合治疗方案在亚洲人群中具备与全球人群一致的有效性和耐受性，为优化本区域内T2D合并CKD患者的临床治疗路径提供了坚实的循证支持。

基于此，我们特邀北京协和医院于淼教授、吉林大学第一医院王桂侠教授、哈尔滨医科大学附属第二医院孙婧雪医生，共同深度剖析此项亚洲亚组分析的重要发现及其对未来临床实践的深远影响。

理论基石与临床探索：为何非奈利酮与SGLT-2i同步起始成为必然趋势？

T2D相关CKD的发病机制是一个涉及血流动力学异常、代谢紊乱、炎症反应和纤维化等多重通路相互交织的复杂过程[2]。长期以来，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）是合并高血压患者的的基础治疗，但大量患者在接受RASi治疗后仍存在显著的残余风险，突出表现为持续性的白蛋白尿，这预示着仍存在疾病进展和心血管事件风险。因此，探索在RASi基础上叠加新机制药物的联合治疗策略，成为该领域的研究热点。

非奈利酮作为一种新型、高选择性的非甾体类MRA，其作用机制独特。与传统的甾体类MRA不同，非奈利酮对盐皮质激素受体（MR）具有高亲和力和选择性，能够有效阻断MR的过度激活，从而直接抑制下游的炎症和纤维化信号通路，这是导致肾脏结构损伤和功能衰退的关键驱动因素[3]。大型Ⅲ期临床试验FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD的汇总分析证实，在T2D合并CKD患者中，非奈利酮能够显著降低肾脏复合终点及心血管复合终点[4]。

与此同时，SGLT-2i则主要通过改善肾小球滤过分数，恢复管球反馈，从而纠正肾小球的高滤过状态，发挥其血流动力学层面的肾脏保护作用。此外，其在改善全身代谢、减轻氧化应激等方面也对肾脏保护有所贡献[5]。EMPA-KIDNEY等研究确立了SGLT-2i在广泛CKD人群中的肾脏终点获益[6]。

鉴于非奈利酮与SGLT-2i在作用机制上存在显著的互补性——前者侧重于抗炎、抗纤维化，后者侧重于改善血流动力学与代谢——二者联用有望从不同维度、更全面地阻断CKD的进展通路，实现“1+1>2”的协同增效。CONFIDENCE研究（NCT04754795）的设计初衷即在于验证这一理论，旨在评估同步起始（simultaneous initiation）联合治疗相对于两种单药治疗在早期替代终点 [尿白蛋白/肌酐比值（UACR）]上的优效性，为早期、积极的联合干预提供证据。

聚焦亚洲人群的独特证据：CONFIDENCE研究亚洲亚组分析深度解析

此次发布的预设亚组分析，专门探讨了在CONFIDENCE研究中入组的360例亚洲患者（来自印度、日本、韩国、中国台湾）的数据，旨在评估联合治疗方案在该特定人群中的有效性与安全性[7]。

首先，该研究揭示了亚洲T2D合并CKD患者群体的基线临床特征差异。与来自欧洲/北美洲的参与者相比，亚洲患者群体表现出（图1）：

• 发病更趋年轻化：平均年龄为64岁，低于欧美人群的69岁。

• 非肥胖体型更常见：平均体重指数（BMI）为26.2kg/m²，显著低于欧美人群的31.8kg/m²。

• 蛋白尿水平基线更高：UACR中位数为663mg/g，高于欧美人群的504mg/g，可能提示疾病活动度或严重程度更高。

• 心血管合并症相对较少：基线时合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的比例（21% vs 34%）以及利尿剂/胰岛素的使用比例均较低。

其次，在疗效方面，联合治疗在亚洲人群中展现了显著且一致的UACR降幅。尽管存在上述基线差异，同步起始联合治疗方案的疗效优势在亚洲患者中得到了充分验证。在治疗180天时，主要疗效终点分析显示（图1）：

• 联合治疗组UACR较恩格列净单药治疗额外降低34%（95% CI, 16%-47%；P<0.001）。联合治疗组UACR较非奈利酮单药治疗额外降低30%（95% CI, 12%-45%；P=0.003）。

• 这一结果与CONFIDENCE研究的全球总体人群分析结果高度一致，强有力地证明了非奈利酮与恩格列净联合治疗的协同增效作用，并不因种族或地域差异而减弱，其生物学协同机制具有普遍性。

图1 CONFIDENCE研究预设亚洲亚组

最后，在耐受性方面，亚洲患者的总体表现良好。该亚组分析提供了联合方案在亚洲人群中安全性数据。总体而言，亚洲患者对治疗的耐受性表现出积极信号，除高钾血症外，多项安全性指标优于欧美人群：

• 总体不良事件发生率低：亚洲患者为41%，而欧美患者为61%。

• 严重不良事件发生率低：亚洲患者仅为3%，远低于欧美患者的9%。

• 因不良事件导致的治疗中断率低：亚洲患者为1%，而欧美患者为6%。

对于临床关注的高钾血症，数据显示由研究者报告的发生率在亚洲人群中略高（10% vs 7%），这可能与亚洲人群UACR偏低、eGFR偏高和利尿剂和胰岛素使用偏低等基线特征有关。然而，需要客观看待的是，这一风险并未转化为更高的治疗中断率，提示在常规的临床监测与管理下，血钾水平的波动是可控的。总体而言，同步起始联合方案在亚洲T2D合并CKD患者中具有显著降低UACR的疗效，安全性特征与总体人群保持一致。

临床启示与实践变革：专家视角下的CONFIDENCE亚洲数据解读

于淼教授：革新治疗时机，支持高危患者“早期联合”的新范式

CONFIDENCE研究及其亚洲亚组分析的核心价值，在于其为临床治疗策略从“阶梯式序贯”向“早期同步联合”的范式转变提供了高级别证据。传统观念中，我们习惯于在一种药物治疗效果不佳或出现瓶颈后，再考虑加用第二种药物。但对于T2D合并CKD这类进展性疾病而言，等待可能意味着错失了最佳的干预窗口。亚洲患者基线UACR水平更高的特征，本身就标志着一个具有更高进展风险的群体。该研究证实，对于这些存在显著肾脏残余风险的患者，在RASi基础上直接启动非奈利酮与SGLT-2i的同步联合治疗，能够在短期内获得最大化的蛋白尿降幅，这对于延缓长期肾功能衰退至关重要。这一发现应当促使我们重新审视当前的治疗路径，对符合条件的患者，应更积极地采取前置性的联合干预策略。

王桂侠教授：科学评估安全性，构建以患者为中心的风险管理体系

任何一种高效的治疗方案，都必须建立在坚实的安全性基础之上。本次亚洲亚组分析为我们提供了关于安全性的精细化数据。对于高钾血症发生率的轻微升高，首先应该了解原因，比如综合用药的考虑，患者饮食习惯及饮水告知是否充分等等，必要时复查，而不应过度解读或因此产生“治疗惰性”。临床实践的关键在于“积极管理”而非“消极规避”。该研究中，亚洲患者治疗中断率极低（1%），说明在规范的监测流程下，高钾血症可被有效管理，并不会成为治疗的主要障碍。我们应建立以患者为中心的风险管理体系，包括治疗前的风险评估、治疗过程中的定期血钾监测以及对患者进行血钾管理方面的宣教。与此同时，我们更应关注到新型nsMRA药物对于亚洲患者心肾保护的重要意义，全面、辩证地看待风险与获益，同时定期评估，为患者做出最优的临床决策。

孙婧雪医生：立足本土证据，推动区域性临床指南与实践的优化

大型国际多中心临床研究的亚组分析，对于指导区域性临床实践具有不可替代的价值。CONFIDENCE亚洲亚组分析的结果，为更新和完善亚洲各国的T2D合并CKD治疗指南提供了直接的、高质量的本土证据。其消除了临床医生对于将全球研究数据直接外推至亚洲人群可能存在的疑虑。研究结果显示，非奈利酮与SGLT-2i的协同心肾保护作用是基于其内在的病理生理机制，这一机制在不同人种间是共通的。这给予了我们充分的信心，在临床实践中广泛应用这一联合方案。从公共卫生的角度看，亚洲地区承载着全球最沉重的CKD负担，积极推广这种经过本土验证的高效治疗策略，对于降低终末期肾病（ESKD）的发生率、减轻社会医疗经济负担，具有极其深远的战略意义。

总结与展望：开启T2D相关肾脏病精准管理的新纪元

CONFIDENCE研究亚洲亚组分析的成功发布，是T2D合并CKD治疗领域循证医学发展的重要一步。其研究数据不仅以严谨的数据再次确认了非奈利酮与SGLT-2i同步起始联合方案在强效降低蛋白尿方面的协同作用，更重要的是，CONFIDENCE研究亚洲亚组分析清晰地描绘了该方案在亚洲患者群体中良好的风险与获益。这些都将深刻影响临床医生的治疗理念，推动T2D相关肾脏病的管理模式向着更早期、更全面、更强效的综合干预方向演进，从而为改善广大亚洲患者的长期肾脏及心血管预后，开启一个精准化、个体化的治疗新纪元。

专家简介

于淼教授

北京协和医院

• 医学博士、理学博士

• 内分泌科主任医师、教授、博导

• 北京协和医院药物临床试验伦理委员会委员

主要研究方向

（1）糖尿病及其并发症的分子病理机制

（2）单基因糖脂代谢异常疾病的分子遗传学及个体化诊疗

主要社会兼职

• 中华医学会糖尿病学分会委员、代谢性大血管疾病学组副组长

• 中国生物物理学会临床罕见代谢病分会副会长

• 中国研究型医院学会糖尿病专业委员会常委

• 中国初级卫生保健基金会内分泌专委会副主委

• 中国医疗保健国际交流促进会减重与代谢外科分会副主委

• 中国医疗保健国际交流促进会老年健康分会委员

• 国家药品监督管理局药物审评专家

专家简介

王桂侠 教授

吉林大学第一医院

• 博士,博士研究生导师，吉林大学白求恩第一医院内分泌代谢科主任,吉林大学引进人才，曾在美国Minnesota 大学做博士后，副教授, 并获得美国行医执照证书，国之名医卓越建树奖，唐敖庆学者。
  

• 中华医学会内分泌分会常务委员,电解质紊乱学组组长，肥胖学组副组长
  

• 中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常务委员
  

• 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病常务委员
  

• 中国医师学会内分泌代谢分会委员
  

• 吉林省医学会内分泌分会主任委员
  

• 吉林省健康管理学会内分泌代谢专委会主任委员
  

• 吉林省优秀海外归国人员
  

• 吉林省科技协会先进个人
  

• 吉林省医德标兵
  

• 白求恩名医
  

• 美国内分泌学会会员

专家简介

孙婧雪医生

哈尔滨医科大学附属第二医院

• 内分泌代谢病科

• 医学博士

• 副主任医师

• 博士、硕士研究生导师

• 中国医师协会内分泌代谢病科分会垂体学组委员

• 主持国家自然科学基金青年项目、黑龙江省自然科学基金联合引导项目

参考文献：

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium: 2021.
[2] Anders HJ, Huber TB, Isermann B, et al. CKD in diabetes: diabetic kidney disease versus nondiabetic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2018;14(6):361-377.
[3] Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.
[4] Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.
[5] Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
[6] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
[7] Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Impact of Simultaneous Initiation of Finerenone and Empagliflozin on Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio in Asia: Pre-Specified Analysis of CONFIDENCE. Clin J Am Soc Nephrol. Published online September 18, 2025.

简短处方信息

【药品名称】

通用名称: 非奈利酮片

商品名称: 可申达®（Kerendia®）

【成份】

本品主要成份为非奈利酮。

【适应症】

本品用于与2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。详见说明书。

【用法用量】

非奈利酮的目标剂量为20 mg，每日一次。根据eGFR以确定非奈利酮的推荐起始剂量，如果血清钾>5.0 mmol/L，请勿开始治疗。在开始治疗后4周内、剂量调整后4周内和整个治疗期间监测血清钾，基于血清钾浓度和当前剂量进行剂量调整。详见说明书。

【不良反应】

非奈利酮治疗期间最常报告的不良反应为高钾血症（14.0%），其他常见不良反应有低钠血症、低血压、瘙痒、肾小球滤过率降低等。详见说明书。

【禁忌】

· 对活性成份或任何辅料过敏。

· 与CYP3A4强效抑制剂联合用药，例如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮等。

· 患有Addison氏病。

【注意事项】

1. 在接受本品治疗的患者中观察到高钾血症。须考虑对高钾血症风险较高的患者，如低eGFR水平、高血清钾水平及既往发生过高钾血症等，进行更频繁的监测；与可能升高血清钾的药物联合用药会增加高钾血症的风险；高钾血症的风险随着肾功能的降低而增加。2. 由于临床数据有限，不应在eGFR<25 mL/min/1.73 m2的患者中开始本品治疗，进展至终末期肾病（eGFR<15 mL/min/1.73 m2）的患者应停止本品治疗。3. 重度肝功能损害患者不应开始本品治疗，可能需要对使用本品的中度肝功能损害患者进行额外的监测。4. 在本品与CYP3A4中效或弱效抑制剂联合使用期间，应监测血清钾；不应与CYP3A4强效或中效诱导剂联合使用；不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。5. 本品处方中含乳糖，患有罕见的遗传性半乳糖不耐受、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良症的患者不应使用本品。详见说明书。

【药物分类】

处方药

【药品上市许可持有人】

名　　称：Bayer AG

注册地址：51368 Leverkusen, Germany

【生产企业】

企业名称：Bayer AG

生产地址：Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Germany

【说明书版本】

核准日期：2022年06月28日

修改日期：2025年02月12日

关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。

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