5分钟攻克【肥大细胞瘤】

作者：宠物医师网编委会

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导语

每天5分钟，解锁一个疾病全貌：从症状预警到预后追踪，临床思维不再留白！

[Day 62/100]

今日疾病：【肥大细胞瘤】

一、基础

1.1定义

来源于造血系统的恶性圆形细胞，内含多种血管活性物质，包括组胺、肝素、血清素、多巴胺、类胰蛋白酶和糜蛋白酶。

肿瘤可影响真皮、皮下组织、脾脏、肝脏、肠道以及其他结缔组织和黏膜层。

1.2病理生理学

肥大细胞瘤释放的组胺影响多种组织。

组胺（H2）受体主要位于胃内，组胺被认为是除胃泌素和乙酰胆碱外最重要的胃酸分泌刺激物之一。

在极端情况下，可能导致胃肠道穿孔，引发腹膜炎。

肿瘤周围的组胺释放会导致水疱、荨麻疹和红斑。

肝素的局部释放也很常见，导致出血和随后发生挫伤，这可以在肿瘤周围看到。

1.3系统病变

皮肤：肥大细胞瘤是犬最常见的恶性皮肤肿瘤。

胃肠道：尸检评估中，35–83%患有肥大细胞瘤的犬有胃肠道溃疡的证据。

血液/淋巴/免疫：高级别肿瘤常见区域淋巴结转移。

肝胆：肝脏和脾脏是高级别肥大细胞瘤常见的远处转移部位。

1.4发病率/患病率

特定品种的易感性表明存在遗传倾向。

常见于短头品种，以及金毛寻回犬、拉布拉多寻回犬、罗得西亚脊背犬、比格犬、斯塔福郡梗、威玛犬、沙皮犬和澳大利亚牧牛犬。

平均年龄和范围：中年，范围4个月–18岁。

犬最常见的恶性皮肤肿瘤，约占所有犬皮肤肿瘤的7–21%。

原发内脏和肠道肥大细胞瘤在犬中罕见（影响小型/玩具品种）。

常见于暹罗猫，尤其是雄性。

中年（皮肤肥大细胞型为8–9岁）和老年猫（肠道和脾脏）；然而，皮肤肥大细胞瘤的组织细胞型影响年轻猫（暹罗猫），平均年龄2.4岁。

猫第二常见的恶性皮肤肿瘤，占猫皮肤肿瘤的20%。

猫最常见的脾脏肿瘤，占猫诊断出的肥大细胞瘤的一半。

1.5临床症状

在皮下组织或皮肤上发现肿块，也可能存在于脂肪瘤内。

在已脱颗粒的肿瘤周围区域可能看到局部水肿或丹宁（Darier）征。

患有转移性疾病的犬可能见到区域淋巴结肿大。

有肿块大小间歇性增大和消退的病史。

晚期局部或全身性疾病时出现全身性疾病；呕吐、厌食、体重减轻和黑便。

内脏疾病表现为慢性体重减轻、厌食、腹泻和嗜睡。

原发肠道肥大细胞瘤可能触及局灶性肿块病变。

皮肤肿块倾向于表皮性，位于面部或足部。

1.6病因

高达30%的犬肥大细胞瘤已被证明含有c-kit原癌基因突变，导致受体持续激活和不受控制的细胞分裂。

高达56%的猫肥大细胞瘤有c-kit突变，但这些突变似乎对预后没有影响。

二、诊断

2.1鉴别诊断

皮肤/皮下型：附属器肿瘤、基底细胞瘤、组织细胞瘤、脂肪瘤和软组织肉瘤。

内脏型：淋巴瘤、组织细胞肿瘤、恶性纤维组织细胞瘤、多发性骨髓瘤、血管肉瘤、血管瘤、红系髓样增生。

肠道型：淋巴瘤、腺癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃肠道间质瘤和真菌感染。

2.2实验室检查

贫血（最初因胃肠道失血呈再生性，但可发展为小细胞性、低色素性、非再生性贫血）。

嗜酸性粒细胞增多。

循环中肥大细胞的识别在患有内脏肥大细胞瘤的猫中比犬更常见。

继发于胃肠道出血的BUN升高。

细针抽吸和细胞学检查用于确诊：区域淋巴结抽吸和细胞学检查；肝脏和脾脏抽吸及细胞学检查；肥大细胞瘤预后检测组合。

c-kit PCR和免疫组织化学染色。

2.3影像学

腹部超声—内脏评估，重点是肝脏、脾脏和肠系膜淋巴结。

2.4病理学检查

犬（皮肤肥大细胞瘤的两级分级系统）

皮肤肥大细胞瘤的两级分级系统：

低级别—有丝分裂指数<7，每10个高倍视野(HPF)<3个多核细胞，每10个HPF<3个奇异核，轻度至中度核增大。

高级别—有丝分裂指数至少为7，每10个HPF 3个或更多多核细胞，每10个HPF 3个或更多奇异核，显著核增大。

目前尚无经过验证的皮下肥大细胞瘤分级系统。

犬的肠道肥大细胞瘤往往为高级别。

猫（皮肤肥大细胞瘤的组织学形态）

肥大细胞型：单发肿瘤，最常见（致密型或弥漫型）。猫的肥大细胞型肥大细胞瘤有两种组织学亚型：致密型—行为更良性；弥漫型—分化程度更低且更具侵袭性。

组织细胞型：头颈部多发病变，行为相对良性。

三、治疗

3.1药物治疗

长春碱2–3 mg/m²静脉注射，每7天一次，共4次治疗，然后每14天一次，共4次治疗，同时口服泼尼松1 mg/kg，每24小时一次。

仅用长春碱3.5 mg/m²静脉注射，每14天一次。

洛莫司汀50–70 mg/m²口服，每21天一次。

磷酸托塞拉尼(帕拉丁)2.75 mg/kg口服，周一、周三、周五服用。

洛莫司汀32–60 mg/m²口服，每4–6周一次。

长春碱2 mg/m²静脉注射，每7天一次，共4次治疗，然后每14天一次，共4次治疗，同时口服泼尼松1 mg/kg，每24小时一次。

3.2注意事项

长春碱对患有肝脏疾病的动物慎用；该药也有骨髓抑制作用并具有发泡特性。

洛莫司汀具有肝毒性，应避免用于有潜在肝脏疾病的犬；该药有极强的骨髓抑制作用，并与难治性血小板减少症相关。与Denamarin一同使用。猫的白细胞最低点时间未知。洛莫司汀应慎与其他肝毒性药物（如非甾体抗炎药）合用。

帕拉丁可引起胃肠道溃疡、骨髓抑制、肌肉疼痛、高血压、蛋白尿和胃肠道不适。帕拉丁应慎与其他可诱发胃溃疡的药物（如泼尼松或非甾体抗炎药）合用，或用于继发于肥大细胞瘤的胃溃疡患者。

对症治疗

对于任何有肉眼可见肥大细胞疾病且临床症状符合胃肠道出血的犬或猫，应考虑使用苯海拉明、泼尼松、法莫替丁或其他H2抑制剂、奥美拉唑和硫糖铝。

3.3手术治疗

常规建议（犬）：2–3厘米的边缘和一个筋膜层深度，对于犬的低级别肥大细胞瘤可能没有必要，因为许多"不干净"的边缘不会局部再生。

窄边切除（猫）：大多数肿瘤在窄边手术后不会再生。

脾切除术（猫）：推荐用于尽管存在转移但仍有大量内脏肿瘤负荷的猫。

3.4放射治疗

用于不完全切除的肥大细胞瘤，且所在位置不适合手术再切除或无法进行另一次手术的情况（犬）。

用于高级别肿瘤的区域淋巴结床治疗。

可用于肉眼可见病变的治疗，但可能发生严重的全身性脱颗粒反应（包括死亡）。建议使用辅助药物进行预处理。

四、预后及预防

4.1预防和预后

低级别皮肤型—大多数患者通过完全手术切除应可治愈。中位生存时间大于2年。随访应包括每3个月进行一次体格检查和淋巴结评估，持续1年。

高级别—完全手术切除后，每3个月进行一次体格检查、血液检查、腹部超声和淋巴结评估，持续1.5年，然后每6个月一次，再持续1.5年。

内脏或肠道型—腹部超声和血液检查每3个月一次，持续1年。

可能的并发症：化疗相关的骨髓毒性或肝毒性。

在大多数部位完全切除低级别肥大细胞瘤可治愈。

即使是积极治疗，完全切除高级别肥大细胞瘤也与最终的肿瘤进展/复发相关。

不完全切除的低级别肥大细胞瘤可能需要额外的局部治疗，包括另一次手术（通常可治愈）或放射治疗（3年时93%无病）。

不完全切除的高级别肥大细胞瘤除全身化疗外，还需要额外的局部治疗。

区域淋巴结转移应在原发肿瘤切除时进行手术切除。必须进行全身化疗。

有远处转移证据者通常仅用全身化疗或辅助疗法治疗，中位生存期为4个月或更短。

4.2活动限制

对于肿瘤负荷大的动物（如患有内脏肥大细胞瘤的猫或有大型肿瘤的犬），在肿块得到适当治疗前应限制活动。

4.3客户教育

应告知肥大细胞瘤患犬的主人，14–17%的犬会发展出额外的肥大细胞瘤。

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编 辑 | Quinn