病例讨论 | 一例合并房颤的老年患者行剖腹探查的麻醉管理（附新青年AI评述）

病例简介

一、基本情况

患者，男，82岁，175cm，62kg，BMI:21.9kg/m2因“ 腹痛腹泻数月，加重3天"入院。

二、既往病史

既往史：既往高血压病史10年余，平日口服硝苯地平降压治疗；脑梗死病史5年余，遗留左侧肢体活动不灵、饮水呛咳。冠心病病史3年余，平日口服单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、倍他乐克等药物治疗。

三、相关辅助检查

T：37℃、P：105次/分、R：18次/分、BP：159/87mmHg。

血分析：血红蛋白95.00g/L。

血生化：电解质：钾 3.48mmol/L、钠131.00mmol/L、白蛋白24g/L、BNP2301.00pg/ml。

心电图：1.心房颤动 2.偶发性期前收缩 3.ST-T改变

心脏超声：左房大、主动脉瓣轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣轻度返流提示房颤 EF：60%。

胸片：符合支气管炎、双肺肺气肿CT表现

冠脉造影（2024-04-27）:LM狭窄40%， LAD 全程钙化，近段狭窄80%，中段狭窄60%，远端狭窄80%， D1未见明显狭窄， LCX 全程钙化，近段狭窄70%，远端未见明显狭窄， OM 近段狭窄70%，远端未见明显狭窄， RCA全程弥漫性狭窄伴钙化，最重处狭窄90%。

四、初步诊断

1、肠套叠2、左下肢静脉肌间血栓形成3、心房颤动4、冠状动脉粥样硬化性心脏病5、高血压（II级极高危）

围术期过程

患者拟在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术。

08:10 患者入室常规开放静脉通道，保温。心电监护示BP189/99mmHg、HR110bpm、 Sp02 97%。行左侧桡动脉穿刺检测ABP 右侧颈内静脉穿刺置管。

08:19 麻醉诱导舒芬太尼15ug、瑞马唑仑5mg、顺阿曲库铵6mg。2%利多卡因会厌及声门表麻后，经口明视下行7.0，听诊双肺呼吸音对称。麻醉维持采取七氟烷吸入，瑞芬太尼持续泵注。此外，静脉泵注去甲肾上腺素以维持循环稳定。

08:35手术开始追加舒芬太尼5ug，血压159/86mmHg、105 T:36.5℃ BIS 56左右。

10:30心率由110bpm逐渐增至168bpm，血压下降至90/66mmHg。立即行血气分析,同时静推去氧肾上腺素100ug,患者血压有所回升,心率有所下降,遂改用去氧肾上腺素泵注。血气分析示:PH：7.319、PCO2:35.6mmHg、PO2：238.7mmHg、K:2.52mmol/L、tHb:8.1g/dL、BE：-7.54mmol/L;进行补钾,同时静脉泵注去乙酰毛花苷,20分钟左右患者心率逐渐下降至98次/分,血压维持在140/82mmHg 。

11:20再次行血气分析 PH：7.30、PCO2:39.5mmHg、PO2：230.1mmHg、K3.44mmol/L、tHb:9.9g/dL、BE：-8.2mmol/L。

12:50手术结束。患者血压156/98mmHg,P:102次/分,行TAP神经阻滞,患者带管返回ICU。手术历时5个半小时，术中探查见无腹水，盲肠壁水肿，回盲部触及肿块，肝胆未见明显转移性结节，回结肠血管根部未见肿大淋巴结，考虑肿瘤可切除，遂行右半结肠切除术。术中补液2600ml，输注红细胞4u,出血约300ml,尿量600ml。

患者术后第二天拔除气管导管，改为鼻导管吸氧。在ICU治疗过程中，予以呋噻米利尿、输血纠正贫血以及凝血功能、抗生素抗感染治疗等支持治疗。术后第四天，患者生命体征趋于稳定后，转入普通病房。

病案分析

一、房颤的定义、分类及危险因素

心房颤动，是一种常见的心律失常。其定义为:心房内原本规则有序的电活动丧失，代之以快速、无序的颤动波，导致心房失去有效的收缩功能，心房率可达350-600次/分钟，心室率通常也明显加快且节律不规则。在心电图上表现为P波消失，代之以大小，形态、间距各不相同的颤动波(f波)，RR间期绝对不规则。

有关房颤的分类方法很多，有根据病因分类如风湿性瓣膜病变性房颤、心肌疾病性房颤、暂时无法明确原因的房颤（孤立性房颤）等；有根据病理分类如遗传倾向性房颤、离子通道病性房颤等。但考虑房颤发作的时程长短对于心肌损伤及临床治疗决策选择的不同，目前多以房颤发作的时程予以分类。

类型

定义

首诊房颤

以前未被诊断的房颤，无论房颤的症状状态，时程或持续时间如何

阵发性房颤

房颤在7d内自行终止或在干预下终止，大多数自行终止的阵发性房颤持续时间<48h

持续性房颤

房颤发作不能自行终止，发作超过7d，可以通过干预终止

长程持续性房颤

房颤连续发作至少12个月，与永久性房颤的区别是患者仍然选择节律控制

永久性房颤

房颤连续发作至少12个月，患者和医生共同决定不再采取措施以恢复窦性心律

房颤相关危险因素：围术期房颤很常见，根据手术类型不同，估计发生率为2%-60%。围术期与许多因素有关，这些因素都有可能使患者发生新发房颤，并诱发快速心室率。

患者相关危险因素（不可改变基础因素）

外科相关危险因素

高龄：是最强的独立危险因素，年龄每增加10岁，风险约增加75%。这与心房纤维化、舒张功能不全和心脏传导系统退化有关。

手术类型

高血压病史

低氧、贫血

既往心脏病史及心脏手术史

血容量变化

COPD：导致长期缺氧、肺动脉高压和右心负荷加重

创伤与疼痛

OSA：与反复缺氧、交感神经兴奋和心房重构密切相关

电解质紊乱

代谢综合症与糖尿病及肥胖

术中低血压

甲状腺功能亢进

血管活性药物的使用

二、房颤患者的围术期管理：

1.术前评估

全面评估患者房颤病情，关注房颤的类型。是阵发性、持续性还是永久性房颤；发作的频率、持续时间及既往治疗情况，了解相关药物使用史。②评估患者的心功能③关注患者术前心室率。依据2020年加拿大心血管学会联合加拿大心律学会（CCS/CHRS）的推荐意见，心室率控制的目标为：对于没有症状且左心室功能正常的患者，静息状态下心率目标值为100 次/min，对于左室功能减低或存在症状的患者，心率目标值应在此基础上适当严格。如心室率控制不满意，应结合患者意愿、手术的紧急程度以及围术期心血管事件的发生风险决定是否推迟手术。④血栓风险评估房颤患者抗凝指征包括：准备进行药物或电复律；瓣膜病伴房颤；非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若CHA2DS2-VASc评分(附表)男性≥1分，女性≥2分者；有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；孕期房颤。

非瓣膜病房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分

（1）CHA2DS2-VASc评分(表)5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。桥接方法:术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4~6h停止。术后根据出凝血状态，1~2d恢复LMWH或UFH。

（2）新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48~72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。

2.术中管理

(1)根据术式及抗凝治疗情况决定麻醉方式，优先选用区域阻滞麻醉及椎管内麻醉;(2)建立有创动脉监测，根据手术类型及心功能状态酌情进行中心静脉置管;(3)术中防止心室率加快，避免低血容量;(4)陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理:(5)术中新发房颤的处理:(1)如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100~200」单相同步);2)如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF<40%)，首要应用B-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg，静脉注射时间>1min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5~5.0 mg，静脉注射时间>2 min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓 0.25mg/kg，静脉注射时间>10 min，15~20 min可重复给予)控制心率;若 EF<40%，可选择小剂量β受体阻滞剂加胺碘酮(300 mg溶于5%葡萄糖溶液中，30~60min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25~0.5mg，以后每2h可重复 0.25 mg，总量不超过 1.5 mg)。

三、肠套叠的定义？临床表现？电解质变化情况？

肠套叠（intussusception）是一种常见的急腹症，是指部分肠管及其肠系膜套入与其相连的肠腔内，并引起肠内容物通过障碍所致的一种绞窄性肠梗阻，是一种少见病，好发于2岁以下的幼儿，成人较少见。

肠套叠分为原发性和继发性两类，多因肠蠕动的正常节律发生紊乱导致的；原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于肠息肉、肿瘤、憩室有关的成人。

肠套叠一般可表现为阵发性腹痛、大便便血和腹部有包块，随着病情的发展，还有可能出现腹部胀痛、呕吐和肠梗阻等其它症状，较为严重的可能出现肠坏死，还有可能引起高热，意识模糊或者意识丧失，肠套叠发生时，小肠套进相近的肠管中还有小肠的系膜，在系膜内有小肠的血管，随着肠道蠕动，被套入的肠管越来越多，所出现的症状越严重。

电解质变化情况：肠套叠本身并不直接作用于电解质，而是通过其引发的一系列病理生理后果，导致电解质的丢失和紊乱。其核心机制是肠道梗阻和液体向第三间隙的转移。严重的呕吐和肠道梗阻可导致代谢性碱中毒（早期因丢失胃酸）或代谢性酸中毒（晚期因组织缺血缺氧、乳酸堆积和肾脏排酸功能障碍）。酸碱失衡会直接影响钾离子在细胞内外分布的平衡，从而影响血钾浓度。

参考文献

[1] 赵丽云,徐铭军,朱斌,等.心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)[J].麻醉安全与质控,2021,5(02):63-77.

[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心房颤动管理指南(2025)[J].中华心律失常学杂志,2025,29(04):265-338.

本案例分析仅供临床参考。

编辑：聊城市人民医院 麻醉科 申文龙

新青年麻醉AI

我们不是在麻醉一个'82岁的老人’

我们是在守护一个已濒临崩溃的多系统稳态。