一步出错步步出错，回顾1962年云锡公司火谷都尾矿库特大溃坝事故

1962年9月26日凌晨，云南省云锡公司新冠选矿厂火谷都尾矿库发生溃坝事故。涌出尾矿和澄清水368万立方米，冲毁耕地8112亩，十一个村寨和一个农场的575间房舍被冲毁，冲走粮食675吨，淹没公路4.5公里，冲毁路基180米，淤塞河道1700米，破坏沟渠3800米，受灾人口一万三千九百七十人，其中死亡一百七十一人，受伤九十二人，构成一起特别重大灾害事故。

云锡公司新冠选矿厂

由于溃坝严重破坏了输电线路和提水泵站，导致附近地区的大量厂矿因为停水停电造成停产，掺着锡矿矿渣的水淹没农田后导致土地数年内无法进行耕种，造成了严重的次生灾害损失。再加上受灾的村寨都属于少数民族聚居区，因此有别有用心之人造谣生事，挑动民族矛盾，造成了十多起群体性事件，严重威胁了当地的民族关系和社会稳定。

事故发生后，毛泽东主席和周恩来总理当即命令冶金工业部部长王鹤寿、劳动部部长马文瑞、水利部部长傅作义、公安部部长谢富治组建事故调查委员会，负责调查这起事故到底是天灾还是人祸。调查委员会成员出发前，日理万机的周总理特意发来批示：“实事求是，查明真相，严肃查处，勿枉勿纵”。

王鹤寿

马文瑞一家

傅作义

谢富治

火谷都尾矿库位于红河州个旧市以北6公里，西南和火谷都火车站相邻，东部160米为个（旧）开（远）公路，北邻松树脑村，再向北就是乍甸泉的出水口。尾矿库区是一个自然封闭的熔岩地形，周围群山环绕，地形陡峭，还有少许溶洞。库区北面和东面各有一个垭口，北面垭口标高1625米，东面垭口标高1615米——

火谷都尾矿库区设计采用一次建坝，分期施工的方案，原设计总坝高35米，总库容1270万立方米。

火谷都尾矿库原设计示意图

但实际上因为施工量过大，而采用两期施工：1957年7月开工的一期工程为土坝，坝底标高1615米，坝顶标高1633米，坝高18米，内坡比为1:2~1:2.5，外坡比为1:2，土方量12万立方米，库容475万立方米。实际施工完成后坝顶标高1627.5米，比计划坝顶标高降低了5.5米，实际使用土方量9万立方米，相应库容325万立方米。1958年8月一期工程完工后，火谷都尾矿库立即投入使用，使用过程中坝体状况良好，没有发生异常现象。

老照片：筑坝工地

按照原计划，在一期工程完工并投入运行后，应立即进行尾矿堆筑坝体试验，若不能实现利用尾矿堆筑坝体则应该进行二期工程建设，但是由于施工预算、劳力调配等原因没有立即进行二期工程。到了1959年年底的时候，库区内的水位经过一年多的积累已经达到1624.3米，距离坝顶只剩下3.2米，库容即将被填满，但依旧没有条件进行二期工程施工。但为了维持生产，云锡公司组织人员在一期工程坝内坡上分五层填筑了一座临时小坝，使得坝顶加高到了1634.2米，使得库区的生产可以继续进行。

由于这段临时小坝是云锡公司自己组织人手填筑的，工程质量很差，大部分填土都没有经过夯实，筑成后多次发生险情，其中在1960年12月的临时小坝发生的漏水险情最为凶险，因为在降低水位进行抢险时又发生了滑坡事故，幸运的是那次处置得当，没有造成严重的损失。

到1961年2月，第二期工程终于着手开始，由于当时库区水位已经达到1631米，显然已经不能按照原设计进行二期工程了。经过研究后将原设计的土石混合坝改为土坝，坝顶标高从1650米降到1639米，并将坝体边坡改陡，内坡改成1:1.5，外坡改为1:1.5~1:1.75。而且在没有进行工程地质勘查的前提下，为了减少筑坝工程量以及维持正常放矿，将第二期工程的部分坝体的三分之一压在原来的临时小坝上。

1961年3月，第二期工程坝体施工至1625米时发现筑坝速度落后于库区内水位的上升速度，情急之下，施工方于1961年5月在没进行工程地质勘查的情况下决定将第二期工程的坝体全部压在临时小坝上，且将坝顶增高到1644米（总坝高达到29米），内坡改为1:1.6，外坡改为1:1.75。1962年2月，二期工程完工后投入使用。

垮坝前的火谷都尾矿坝实际断面图

然而，二期工程完工后不久的1962年3月就发现坝顶出现了一道长84米、宽2~3厘米的纵向裂缝，经一个多月的观测发现裂缝仍在加长延展，1962年5月将裂缝开挖后进行回填处理。

1962年9月20日，也就是发生溃坝事故前的六天，在二期工程坝顶南端和中部各发现一道长约12米、宽约2~3毫米的裂缝，在距离坝顶0.8米的外坡上发现一道长约13米、宽3毫米的裂缝。

1962年9月23日，也就是发生溃坝事故前的三天，当地下了一场降雨量为28.8毫米的中雨，导致库区水位快速上涨，9月25日，也就是发生溃坝事故前的一天的库区水位上涨至1641.66米。9月26日凌晨2时至3时30分之间，溃坝发生，决口处就位于发现裂缝的坝顶以下1米处，决口处上宽113米、下宽45米，深约14米，涌出尾矿浆液368万立方米，库区水位由此下降至1633米——

溃坝

调查发现：如按照原设计要求，施工时每层铺土厚度要求达到15~20厘米，土料控制含水率20%，相应密度不应小于每立方米1.85吨。但实际上二期工程的土料没有规定含水率，坝体干密度实际为每立方米1.7吨，使得坝体密度低于规定标准。

调查发现：临时小坝施工质量极差，在溃坝后检查残存的临时小坝坝体时发现里面还存在着1960年12月的临时小坝发生的漏水滑坡险情的抢险时留下的钢轨、木杆和草席等杂物，根本不能当做第二期工程坝体的地基。

调查发现：第二期坝体修改设计时没有作稳定验算，坝坡太陡，坝体断面单薄。上坝土料含水率和压实干容重都未明确，每层铺土过厚（原设计规定每层铺土厚度为50厘米，实际铺土厚度为60~80厘米），土料不均（大部分坝体湿密度为每立方米1.7吨）。导致坝的碾压质量不好，坝体多次分期加高，较大的结合面有六处，小的接缝更多，且都未按规范要求处理。构筑坝体时又是边施工、边生产，蓄水放矿同时进行，坝身土壤不能很好固结，其内坡的坝基又压在质量很差、容易产生变形和位移的临时小坝上，进而影响了二期坝体的整体性和稳定性。

调查发现：在第二期坝体设计时原本是考虑利用尾矿堆积对土坝起保护作用，但在实际使用过程中，由于没有及时在坝前放矿，以至清水逼近坝前，水浪对内坡不断冲刷浸蚀，加上坝身断面本来就比较单薄，降低了坝体的稳定性。

调查发现，火谷都尾矿库在运行管理过程中对尾矿砂的堆积情况研究不够，缺少严格的防护、维修、观测、记录制度。一期工程完工后没有及时开展二期工程，也是导致后面一系列失误的诱因。

综上所述，此次事故是一起由天气原因诱发的严重的安全生产责任事故。作为事故的直接责任人，坝体的总设计师被处以行政撤职处分，三名负责具体设计的助理设计师被开除公职撸成白身遣送回原籍。火谷都尾矿库、新冠选矿厂和云锡公司总共有四十余名相关责任人被处以行政警告至开除公职不等的行政处分和党内警告至开除党籍不等的党纪处分。

事故调查委员会在提交给国务院的调查报告中还列出了六点经验教训：

1、尾矿处理是冶金工业生产的一个重要环节，无论在企业投资安排、劳动力安排、经营管理，都应把尾矿处理放在重要地位。

2、尾矿设施的建设安排必须根据矿山生产服务年限作出长远规划。一项尾矿设施工程建设周期长，必须提前几年建设才能保证生产，不能临渴挖井或采取填填补补的临时措施。

3、尾矿库建设必须严格按基本建设程序办事。切忌边设计、边施工、边生产。

4、无论设计、施工和生产管理都要认真贯彻落实技术责任制。设计应严格执行规范，施工要确保质量，生产管理要配备足够的技术力量和维护人员，经常观测检查，重要的尾矿坝应作为要害设施，日夜巡逻。

5、对细粒级量大的尾矿来说，必须坚持从坝前均匀分散放矿，使粗粒尾矿压在坝内坡，把细粒泥浆和清水赶到尾矿池中间或末端去。

6、要充分认识尾矿设施在选矿厂的重要地位。

谨以此文纪念在此次事故中遇难的一百七十一人。

参考资料：应急管理出版社，《中国安全生产志》编纂委员会编，《中国安全生产志-事故志（1949.10——2018.12）》