多囊卵巢综合征的中西医治疗

一、多囊卵巢综合征的定义、临床表现和诊断

多囊卵巢综合征（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征，是一种由遗传和环境因素共同引起的常见妇科内分泌疾病。临床上以稀发排卵或无排卵、雄激素过高的临床或生化表现、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。雄激素过多（高雄）指女性体内雄激素活性过强，包括血中雄激素水平升高（生化高雄）或活性过强（临床高雄），常表现为多毛、痤疮、脱发、月经稀发，甚至男性化、闭经和生育力低下。高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。胰岛素抵抗指骨骼肌、肝脏、脂肪组织等对胰岛素敏感性降低，导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少、肝脏葡萄糖生成增加及脂肪分解增强，机体需分泌更多胰岛素以维持血糖稳定。

多囊卵巢形态（PCOM），又称卵巢多囊样改变，是超声检查对卵巢形态的1种描述。卵巢多囊样改变(PCOM)超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。卵巢多囊样改变(PCOM)并非多囊卵巢综合征（PCOS）患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。

多囊卵巢综合征（PCOS）的发病机制目前尚不明确，与遗传及环境因素密切相关，涉及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网络。PCOS的主要内分泌特征有雄激素过多、雌酮过多、黄体生成激素（LH）/卵泡刺激素（FSH）（LH/FSH）比值增大、胰岛素过多。

多囊卵巢综合征（PCOS）成人诊断标准：采用鹿特丹标准，①月经异常如稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床表现和/或高雄激素血症；③卵巢多囊样改变(PCOM)。符合上述其中2条，排除其他引起排卵障碍的疾病（包括甲状腺功能异常、卵巢早衰、下丘脑-垂体闭经、高催乳素血症等），以及引起高雄激素血症的疾病（包括Cushing综合征、非经典型肾上腺生殖器综合征、分泌雄激素的内分泌肿瘤等），即可诊断。如果患者已出现高雄激素血症和稀发排卵或无排卵，超声检查不是一项必需检查项目。

多囊卵巢综合征（PCOS）青春期诊断标准：对于青春期女性，卵巢多囊样改变(PCOM)在月经初潮8年内的女性中较为常见，此期不建议根据超声检查出卵巢多囊样改变(PCOM)来诊断多囊卵巢综合征（PCOS）。诊断青春期PCOS的必要条件是高雄激素血症和/或高雄激素血症相关临床表现和月经不规律以及排卵障碍。排除其他导致排卵障碍及雄激素过多的疾病。

图1 体格检查流程图

图2 辅助检查汇总图

图3 PCOS诊断步骤

二、流行病学

多囊卵巢综合征（PCOS）的患病率因其诊断标准、种族、地区、调查对象等的不同而不同。按照鹿特丹诊断标准，全球育龄女性中PCOS的患病率约为10％~13％，而在超重/肥胖女性中可高达28.3％，PCOS患者中半数以上合并超重、肥胖或腹型肥胖，且这个比例呈现逐年扩大趋势。超重/肥胖与PCOS之间相互促进、形成恶性循环。研究显示，15~19岁的中、重度肥胖女孩PCOS发生率高达10.2%和23.1%。18岁时体质量指数（BMI）≥30 kg/m²的女孩成年后患PCOS风险增加74%，且即使成年后体重正常，此相关性依然存在。

中国患病率约为7.8％，病人总数＞2400万例，多囊卵巢综合征（PCOS）占妇科内分泌疾病的8.0％，占不孕症的0.6％～4.3％，占无排卵不孕的30％～40％。多囊卵巢综合征（PCOS）高发年龄段为20~35岁，20~30岁年轻妇女占总数的85.3％。

三、多囊卵巢综合征的中医药治疗：

（一）病证结合，辨证分型

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变为主要特征，集生殖、代谢及心理障碍为一体的生殖内分泌代谢性疾病。

中医认为多囊卵巢综合征与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，兼杂气郁、痰湿、血瘀、内热等多种病理因素，治疗上主要是在调补肝、脾、肾的基础上根据辩证分别施以理气、化痰、利湿、化瘀、清热等多种手段。

本病临床常见证候包括脾/肾阳虚痰湿、肾（阴）虚肝郁等。

1.脾/肾阳虚痰湿

辨证要点：腰膝酸软，乏力畏寒，大便溏薄，头晕胸闷，四肢倦怠，嗜睡；带下量偏多；舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑。

兼证：（1）肝郁：情志抑郁，善太息，或性情急躁，胸胁乳房胀痛，脉弦。（2）血瘀：可有少腹刺痛不适，月经有血块，血块排出而痛减，舌体可见瘀点、瘀斑，舌底静脉迂曲，脉涩。

2.肾（阴）虚肝郁

辨证要点：头晕耳鸣，腰膝酸软，精神焦虑或郁郁寡欢，心烦易怒，小腹胀满，乳房胀痛，胸胁满闷；部分伴阴虚症状：五心烦热，两颧潮红，口干，骨蒸潮热，盗汗；带下量偏少；舌质暗红，苔薄，脉弦细。

兼证：（1）脾虚：纳差，腹胀，口淡乏味，大便溏薄，少气懒言，肢体倦怠，面色萎黄或淡白，舌淡苔白，脉缓弱。（2）心肝郁火：心神不宁，失眠多梦，面部痤疮，口干唇燥，舌质红，苔黄，脉数。（3）血瘀：可有少腹刺痛不适，月经有血块而块出痛减，舌黯红有瘀点、瘀斑，舌底静脉迂曲，脉涩。

表1多囊卵巢综合征（PCOS）临床辨证分型

二、治疗原则

多囊卵巢综合征的中医药治疗遵循整体观念和辨证论治。生活方式指导及干预；重视基础治疗（调节月经周期、缓解高雄激素症状、调整代谢状态）；个体化治疗；定期随访调理。青春期或育龄期无生育要求的多囊卵巢综合征患者，以调畅月经为先，恢复周期为本；有生育要求的多囊卵巢综合征患者，以助孕为要，调经意在种子；围绝经期的多囊卵巢综合征患者，重在控制相关并发症。

三、辨证论治

（一）生活方式干预

对于多囊卵巢综合征患者，生活方式指导及干预是首要治疗措施，建议在药物治疗之前和（或）伴随药物治疗进行。对于肥胖型多囊卵巢综合征患者，应以减重为目标，饮食+运动+行为认知管理多管齐下，培养其健康生活意识和习惯。对于非肥胖型多囊卵巢综合征患者，目标是防止体重增加。以增肌为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻炼，有助于改善胰岛素抵抗和排卵障碍。鼓励患者改善饮食模式，摄入更健康的食物，确保足够、丰富的矿物质、维生素和营养素供应。

（二）多囊卵巢综合征中医药治疗

药物治疗适应症：（1）经上述生活方式指导或干预后，仍存在月经周期超过2个月、闭经、排卵障碍性异常子宫出血的多囊卵巢综合征患者；（2）存在明显高雄激素血症或其临床表现、胰岛素抵抗(IR)、糖耐量受损(IGT)、2 型糖尿病、脂代谢异常等的多囊卵巢综合征患者。

1.脾/肾阳虚痰湿型

推荐处方：中药右归丸（1C）合苍附导痰汤（1B），并可随证加减，酌情辅以滋肾、疏肝、活血等；若服用处方中药不便，亦可采用中成药右归丸合二陈丸治疗。

右归丸（《景岳全书》）基本用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、制附子、鹿角胶。苍附导痰汤（《叶氏女科》）基本用药：苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆星、甘草。若兼肝郁，可酌加柴胡等；若兼血瘀，可酌加丹参、当归、川芎、桃仁、红花等。

2.肾（阴）虚肝郁型

推荐处方：中药左归丸（1C）合逍遥散（1C），并可随证加减，酌情辅以活血、清热、化痰等；若服用处方中药不便，亦可采用中成药坤泰胶囊/左归丸合逍遥丸治疗。

左归丸（《景岳全书》）基本用药：熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶。逍遥散（《太平惠民和剂局方》）基本用药：当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、甘草。若兼脾虚，可酌加党参、砂仁；若兼心肝郁火，可酌加牡丹皮、栀子、钩藤、莲子心等；若兼血瘀，可酌加丹参、川芎、桃仁、红花等。

3.其它部分中成药

部分中成药在临床实践中根据实际情况亦可酌情考虑使用：

温补肾阳类：（1）定坤丹（B）；（2）滋肾育胎丸（B）；（3）复方玄驹胶囊（B）；（4）龙鹿丸（C）；（5）妇科再造胶囊（C）。

化湿类：参苓白术散（ C）。

滋养肾阴类：（1）六味地黄丸（C）；（2）杞菊地黄丸。

疏肝解郁类：（1）红花逍遥片（C）；（2）香芍颗粒。

临诊时，在上述辨证论治的基础上，可根据月经周期进行药物调整。（1）卵泡期：注重滋肾养血，阳中求阴，可酌加熟地、女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精等，并酌情配伍少量温肾助阳之品，如紫石英、鹿角霜、巴戟天；（2）排卵期：重阴转阳，宜行气活血化瘀，并酌用激发肾阳之药，如青皮、皂角刺、赤芍、丹参、鹿角霜、巴戟天；（3）黄体期：阴充阳长，可加杜仲、鹿角霜、补骨脂、仙灵脾等，并配伍疏肝理气之品，如玫瑰花、香附、郁金；（4）月经期：活血祛瘀，帮助子宫内膜和经血排出，促进子宫内膜新生，可用加味生化汤（《傅青主女科》）或少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。

1.月经来潮期间，以通利为主，祛痰湿和活血化瘀相结合。

多囊卵巢综合征的病理产物是痰湿，卵巢里面可见囊性结构，里面是液体，因此在多囊的治疗过程中，清利痰湿是贯穿始终的。

在月经期，随着月经血的排出，是清利痰湿或者湿热是最好的时期，同时还可以排出瘀血。

以车前子、冬瓜皮、薏苡仁、泽兰、茯苓等祛湿开路，加桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤或抵挡汤等活血化瘀剂

2.月经结束至排卵期，以温补为主，主要是促进卵泡成熟并排出。（近期所感，纯湿热的多囊患者不在此类情况）

多囊患者，常见证型是脾肾两虚，夹杂痰湿；肾虚不能温煦胞宫，卵泡得不到营养，无法成熟并且排出。

因此，在此阶段，需要以健脾、补肾为主，可以阳和汤或肾气丸等为主方，或用巴戟天、淫羊藿、蛇床子、杜仲、仙茅、补骨脂等药，如果用了熟地，则需加促进消化的药，防止熟地太过滋腻。

卵泡是否顺利成熟并排出，在下一次月经来潮中起到关键作用。在排卵期，密切观察是否排卵很重要。可以用试纸测量、体温测量或观察白带这三种方法。

3.排卵结束后至月经来潮前，以疏肝泄肝为主，肝气得舒，月经才可以如期来潮。

不少患者月经前会出现心烦、长痘痘、面色红赤、胸部胀痛及小腹胀痛的情况，此时，肾气旺，天癸足，冲任盛，阳气活跃。

采用疏肝泻火之品，肝疏泄功能正常，阴血下注血海而为经水，以逍遥散、丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤为底方治疗。

（三）多囊卵巢综合征合并不孕的治疗

高雄激素、胰岛素抵抗(IR)、脂代谢异常等导致的宫颈粘液性状改变、卵子质量受损、排卵障碍、子宫内膜容受性下降，均可能导致多囊卵巢综合征患者不孕，且孕后发生自然流产、妊娠期高血压、早产等妊娠并发症的风险显著增加。促进优孕、优生、优育是育龄期多囊卵巢综合征患者的治疗重点。

对于多囊卵巢综合征合并不孕的患者，涉及到激素调节、代谢分泌等，推荐可以进行中西医结合治疗。

图1多囊卵巢综合征（PCOS）中西医结合诊治总流程图

表2多囊卵巢综合征（PCOS）中西医结合诊治指南推荐表

四、其他治法

（1）针刺

主穴：气海、关元、足三里、三阴交、肾俞。配穴：兼肥胖者，可加丰隆（双侧）、阴陵泉（双侧）；兼失眠或心神不宁者，可加内关（双侧）、印堂、神门；兼肝郁气滞者，可加合谷（双侧）、太冲（双侧）。

（2）穴位埋线

选穴：子宫、卵巢、带脉、关元、中极、气海、中脘、水分、天枢、三阴交、足三里、肝俞、脾俞、丰隆、阴陵泉。可将穴位分为两组，每次治疗单组取穴，两组交替进行。避开生理期，每10~14天进行1次。

多囊的治疗，祛除痰湿是必不可免的。多囊总归是涉及到月经的不通利，仅仅祛除痰湿还不够，需要加入血分药。

泽兰

归肝经、脾经。

《本经》：主乳妇内衄，中风余疾，大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水，金疮，痈肿疮脓。

冬瓜皮

归肺经；脾经；小肠经

《本草再新》：走皮肤，去湿追风，补脾泻火。

根据国医大师柴嵩岩的经验，二者配伍，治疗黑棘皮症，泽兰活血利水，冬瓜皮归肺经，可走皮肤，合用可祛皮肤之邪瘀留着。

车前子：利尿通淋、清热祛痰、明目。

《神农本草经》：味甘，寒。主治气癃，止痛，利水道小便，除湿痹。

《名医别录》：味咸，无毒。主男子伤中，女子淋沥，不欲食，养肺，强阴，益精，令人有子，明目，治赤痛。

《药性论》：君，味甘，平。能去风毒，肝中风热，毒风冲眼，目赤痛，瘴翳，脑痛泪出，压丹石毒，去心胸烦热。

《药性解》：主淋沥癃闭、阴经肿痛、湿疮泄泻、赤白滞浊、血闭产难。

《景岳全书》：味甘微咸，气寒，入膀胱、肝经。通尿管热淋涩痛，驱风热目赤翳膜，利水，能除湿痹。性滑极善催生，兼治湿热泻痢，亦去心胸烦热。根叶生捣汁饮，治一切尿血衄血热痢，尤逐气癃利水。

车前子的搭配：

与菟丝子合用，补肾健脾，温阳化湿，补而不滞；痰湿重为什么还要用补药？因为肾虚痰湿型的多囊患者不在少数，通过补药可以促进患者排卵。

与路路通合用，加强活血化瘀通利作用，针对痰瘀互结之病理基础。

与丝瓜络合用，丝瓜络善化痰通络，可改变卵巢病理结构。

参考文献/信息来源：药新研，多囊卵巢综合征中国诊疗指南，多囊卵巢综合征诊治路径专家共识，多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南推荐建议，丁香园，WHO，FDA，NMPA，EMA，PMDA，各数据库，各药品说明书