2025心衰共识更新！要点解析一文尽览

*仅供医学专业人士阅读参考

核心用药这4点快记好！

撰文：Key

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一类具有高度临床异质性的复杂综合征，约占所有心衰病例的一半，因其病因复杂、表型多样，一直是临床诊疗的难点与重点。为指导并规范HFpEF的临床实践，《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识》在2023年版[1]的基础上，于2025年完成了重要更新[2]。

新版共识充分吸纳了近年的循证医学突破，全面优化了从诊断到治疗的全程管理策略，尤其强调了精准分型与综合管理的核心地位，为临床实践提供了全新指引。本文旨在系统梳理2025版专家共识中的关键内容进行梳理，以飨读者。

HFpEF高患病率与死亡风险的再评估

在全球范围内，成人心力衰竭患病率约为1%-2%，并持续攀升。中国数据同样显示其严峻负担：≥35岁人群心衰患病率约1.3%（约890万患者），而基于城镇医保数据的研究表明，≥25岁人群患病率约1.1%，对应患者约1210万，且每年新增约300万例。

多数证据表明，HFpEF约占全部心衰病例的50%，其发生与年龄增长，以及肥胖、高血压、糖尿病和房颤等共病高发密切相关。2024年最新的大样本研究进一步揭示了其不良预后：我国住院HFpEF患者出院后30天、1年及3年的死亡率分别达2.0%、11.9%与25.4%，凸显了其长期管理的严峻挑战。

HFpEF标准化诊断路径详解与临床实践

HFpEF的诊断是一个基于临床线索、生物标志物、影像学及功能评估的综合性过程。其诊断路径的核心逻辑可概括为：始于临床疑诊，辅以生物标志物初筛，通过影像学确认结构与功能，在疑难时借助负荷试验或有创检查，并最终致力于病因与共病的全面评估。

临床评估：诊断的基石

患者当前或既往存在心力衰竭症状（如呼吸困难、乏力、踝部水肿等）是诊断的必要非充分条件。体征可能缺如，但颈静脉充盈、肺部啰音等具有提示意义。诊断时需特别关注相关临床情况，包括高龄、女性，以及高血压、肥胖、糖尿病、房颤、慢性肾脏病等高危共病。

生物标志物：关键的筛查工具

对疑似患者，推荐检测血清利钠肽（BNP/NT-proBNP）以辅助诊断。诊断阈值因心律而异：窦性心律者，BNP≥35pg/ml或NT-proBNBNP≥125pg/ml；房颤患者，BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。需注意，该阈值灵敏度与特异度有限，必须结合临床综合判断。

影像学与功能评估：从结构到功能的确认

初始辅助检查：所有患者均应完成心电图、X线胸片和经胸超声心动图检查。超声心动图是评估心脏结构、功能及进行心衰分型的核心手段。

进阶功能评估：对于临床高度疑似但常规检查无法确诊的病例，建议行负荷超声心动图（运动时E/e'≥15可诊断）或有创血流动力学检查（静息或负荷后肺毛细血管楔压升高达特定标准），以揭示隐匿性的舒张功能不全。

病因与共病管理：个体化治疗的导向

HFpEF诊断确立后，必须系统评估其潜在病因、危险因素与合并症，重点排查如严重瓣膜病、心肌缺血、心肌病（如心脏淀粉样变）等可干预的特定病因，这是实现精准管理的前提。

综上，HFpEF的诊断遵循一个从筛查到确认、从无创到有创的递进式逻辑流程，其完整诊断路径可参考图1。

图1 HFpEF的诊断流程图

从基石到突破，核心用药一览

HFpEF的治疗策略已从单纯对症管理，迈向以改善症状与预后为双重目标的综合精准管理。其核心在于积极管理病因与合并症，并依据最新循证证据，阶梯化、个体化地选择药物治疗方案。

1、基础治疗：症状管理的基石

利尿剂：是管理液体潴留、缓解症状的首选。推荐使用袢利尿剂，效果不佳时可联用噻嗪类。合并低钠血症者可考虑托伐普坦。

2、改善预后的核心药物：奠定治疗新格局

在HFpEF的药物治疗策略中，以SGLT2抑制剂和ARNI为基础的方案已奠定基石地位，而新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮的循证突破，则为这一治疗格局增添了至关重要的力量。

（1）SGLT2抑制剂与ARNI：治疗的基石

目前，SGLT2抑制剂被广泛推荐作为HFpEF的基础治疗药物，以降低心力衰竭住院风险；对于左心室射血分数（LVEF）相对偏低（例如≤57%）的患者，沙库巴曲缬沙坦（ARNI）也被证实能进一步优化预后。这两类药物共同构成了HFpEF标准治疗的“双翼”。

（2）非奈利酮：突破性进展与精准定位

非奈利酮的推荐是近年HFpEF药物治疗领域的重大进展。其突破性价值源于FINEARTS-HF研究[3]的确凿证据。这项大规模III期临床试验证实，对于广泛范围的HFpEF患者，非奈利酮能够显著降低心力衰竭恶化事件或心血管死亡的复合终点风险，减少了因心力衰竭住院/急诊事件发生率（图2）。

图2 FINEARTS-HF研究主要终点事件[3]

基于这一里程碑式的研究结果，2025版中国专家共识赋予非奈利酮强推荐（A级证据），确立了其在降低HFpEF患者主要心血管事件风险方面的明确地位。在临床应用中，尤其是在LVEF低于60%的患者中，非奈利酮被视为优化MRA治疗的优先选择。在其不可及时，传统药物螺内酯可作为一种替代方案。需要强调的是，无论选择何种MRA，均需在启动治疗及随访期间密切监测患者的血钾与肾功能，以确保用药安全。

3、特定人群的精准治疗选择

对于合并肥胖或2型糖尿病的HFpEF患者，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）司美格鲁肽与葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA）替尔泊肽在近年多项关键研究中展现出显著临床获益，为这类特定表型患者的综合管理提供了重要依据。

STEP-HFpEF研究证实[4]，在合并肥胖的HFpEF患者中，司美格鲁肽（2.4mg）治疗不仅能显著减轻患者体重，更有助于改善其心力衰竭相关症状与身体活动耐力，这一获益在合并2型糖尿病的患者群体中也得到一致验证（图3）。同时，SUMMIT研究结果表明[5]，在HFpEF合并肥胖患者中，替尔泊肽治疗可显著降低心血管死亡与心力衰竭事件恶化的复合终点风险，同时有效改善患者报告的健康状况[5]。基于现有研究，司美格鲁肽与替尔泊肽在HFpEF治疗中均为有条件推荐。

图3 STEP-HFpEF研究主要结果[4]

图4 SUMMIT研究主要结果[5]

此外，在ARNI不可及时，可考虑选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为替代方案，以降低心力衰竭住院风险。

4、非药物治疗与不推荐方案

• 运动康复：强推荐用于改善患者运动耐量和生活质量。

• 不常规推荐的药物：包括β受体阻滞剂（除非有其他适应证）、伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5抑制剂等。

• 不推荐的器械治疗：目前证据不支持常规使用心房分流装置治疗HFpEF。

综上，HFpEF的治疗已形成清晰的路径，其完整治疗流程可参考图5。临床实践中应结合患者的具体表型、合并症及药物可及性，制定个体化方案。

图5 HFpEF治疗流程图

小结

综上所述，本次更新的核心价值在于构建了更清晰的诊疗路径：在诊断层面，确立了从临床评估到功能验证的递进式流程，提升了诊断的标准化程度；在治疗方面，形成了以SGLT2抑制剂和ARNI为基石、非奈利酮为突破的药物治疗新格局，特别是非奈利酮凭借其在降低心衰恶化与心血管死亡方面的明确获益，为HFpEF治疗提供了重要武器。同时，对合并肥胖/糖尿病患者，GLP-1RA类药物开启了代谢干预的新方向。本次共识为我国临床实践提供了重要框架，将有力推动HFpEF诊疗水平的整体提升，最终惠及广大患者。

参考文献：

[1] 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中国循环杂志,2023,38(4):375-393.

[2] 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2025. 中国循环杂志, 2025, 40(11): 1041-1060.

[3] Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med, 2024, 9.

[4] Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389(12):1069-1084.

[5] Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, Ge J, Weerakkody GJ, Ou Y, Bunck MC, Hurt KC, Murakami M, Borlaug BA; SUMMIT Trial Study Group.Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2024 Nov 16.

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责任编辑：银子

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