八年积淀：医保药品目录调整迈向价值与价格的动态平衡

自2017年建立药品目录准入谈判机制以来，我国医保药品目录调整已走过八个年头。八年来，从初步探索到制度成熟，从“价格博弈”到“价值共识”，医保谈判准入制度经历了持续的磨砺与演进。目录调整已不再只是医保目录的更新，更是一项系统工程——它代表着医保制度在公平与效率、创新与可负担、短期基金稳健与长期健康收益之间的持续权衡与动态平衡。

2025年医保药品目录调整工作继续坚持“以人民健康为中心”的改革方向，同时在规则完善、证据应用与支付协同上迈出新步伐。今年的目录调整总体呈现出三大趋势，即规则更精细、证据更科学、协同更深入。这些变化不仅反映了医保部门管理理念的进一步深化，也体现出我国战略性购买体系逐步成型的制度韧性。

一、规则体系更精细：从“准入谈判”到“动态治理”

在规则层面，2025年的医保药品目录调整以“更加科学、公正、可持续”为导向，对测算与续约机制进行了结构性优化。在药物经济学测算环节由两位药物经济学专家测算一个药品，进一步改为三位药物经济学专家测算一个药品，并建立复核机制，以多维视角确保测算路径、测算标准、测算参数的科学性与可靠性。这一举措进一步提升了价格测算的透明度与稳健性，使谈判结果更具技术支撑力与社会公信力。

与往年相比，2025年首次将续约规则中的预算统计口径由“医保基金支出”改为“医保支付范围内的药品费用”，实现了从支出概念到支付责任的口径转变。这一变化，使续约评估更加贴近药品实际销售份额和参保人负担，避免了各地医保报销待遇差异、患者支付渠道差异而造成的评估偏差。同时，对准入已满四年和八年的品种，续约降幅规则进一步优化，结合品种的临床价值稳定性、市场竞争格局与用药人群变化，建立了更为精细的价格调整机制。这一系列举措标志着医保目录调整已从单次谈判走向持续监管、从“静态入选”迈向“动态管理”，推动制度治理更加科学化、体系化。

2025年首创基本医保目录与商保创新药目录的双轨并行。基本医保目录继续聚焦“保基本、兜底线”，商保创新药目录则面向“拓前沿、促创新”，二者在制度上并行推进、功能上互为补充。这一布局有助于缓解医保与商业保险之间的结构性张力，也为创新药在不同支付层次间的合理配置提供了制度通道。通过规则上的统筹设计，我国药品支付体系正在逐步形成“分层保障、协同发力”的新格局。

二、证据体系更科学：从“有证据”到“证据可比、结果可信”

随着医疗技术的不断更新，临床证据的复杂性和多样性持续增加。2025年的目录调整进一步强调坚持“以临床价值为核心”的证据导向，重视证据的科学性、可比性与可靠性。

在对比创新药与特定参照药之间的有效性、安全性差异时，时常出现没有头对头临床研究的证据局限，间接比较（Indirect Treatment Comparison，ITC）方法由此得到广泛应用。通过网络荟萃分析、匹配调整间接比较（MAIC）或模拟治疗比较（STC）等方法，在多项临床试验研究之间建立间接可比的框架，对疗效与安全性进行相对评估。这些方法能在不同研究人群间校准基线差异，评估相对优势的稳健性，为创新药相比于特定参照药的临床价值判断提供量化依据。这标志着医保评估从“是否有效”的判断，进一步发展为“在谁之上更优、优多少”的系统比较，使价格谈判真正建立在可验证的技术基础之上。与此同时，真实世界证据（Real-World Evidence，RWE）的应用也更为深入。相较于传统临床试验，RWE更能反映药品在真实医疗环境中的比较效果、依从性、长期获益与经济性。随着国家真实世界研究数据标准与质量体系的完善，RWE正逐步从“辅助性证据”转向“决策性证据”。间接比较证据、真实世界证据等更多元化的证据整合，使医保价值评估更具完整性、系统性——前者解决“与谁比、差距如何”，后者回答“现实中是否成立、使用是否值得”。二者相辅相成，为“以证据定价值、以价值定价格”奠定了坚实基础。

这一证据体系的升级，不仅代表医保决策的科学化方向，也体现出我国正在形成面向全生命周期的药品价值评估体系，即从上市前的临床试验，到上市后的真实世界数据，再到动态续约与退出机制，医保部门对药品价值的关注已延伸至全程、全景、全生命周期证据。

三、支付协同更深入：从“单一支付”到“多方共建”

今年目录调整的另一个亮点，是商保创新药测算机制的制度化落地。根据工作方案，商保创新药目录的药品价格测算主要由商业健康保险专家完成，也有药物经济学专家的参与，形成跨领域、多视角的联合测算体系。这一机制使医保的制度规范与商保的市场灵活性形成了良性互补。

在技术层面，联合测算强调对药品临床价值、成本效益、预算影响及风险分担机制的系统评估。商保方更关注支付能力、风险控制与产品设计，药物经济学专家则聚焦药品价值、性价比与公平性。双方通过多维对比与成本-效果区间测算，共同确定合理的价格参考档位和支付策略。未来可以展望，按效果支付、起付上限、用量-价格联动等创新支付机制的深入实践，医保与商保在创新药支付领域的协同空间将进一步扩大。这一创新性探索，意味着医保支付体系从“独立运作”走向“多元共治”，形成“制度约束＋市场调节”的双重驱动力。

2025年的医保药品目录调整，不仅是一次目录更新，更是一场制度进化。测算与续约规则的优化，提升了制度执行的精度；临床证据体系的升级，强化了决策的科学性与可验证性；支付协同机制的完善，则拓宽了价值实现的路径，使基金效率、创新激励与患者可及在多维平衡中实现共赢。这体现了国家医保局坚定不移坚持以价值为基础的战略性购买的顶层设计。从更宏观的角度看，八年的制度积淀推动我国医保药品目录调整从“价格管理”迈向“价值治理”。谈判的重心逐渐不再停留在价格本身，而是愈发转向如何用有限的支付能力购买最大化的健康价值。这种基于证据和规则的战略性购买机制，不仅提高了医保基金的使用效率，也通过理性价格和价值导向，促进了医药产业的创新方向更加聚焦临床真实需求。

展望未来，随着高质量价值证据的不断完善、药物经济学支撑能力的不断提高以及商保协同机制的不断磨合，我国医保制度将在“科学决策、动态管理、价值引领”的框架下更加奋力前行。规则的持续优化将支撑基金安全，证据的系统积累将夯实价值导向，协同的深化拓展将加速创新成果惠及患者。

八年积淀，中国医保正以理性、科学与开放的姿态，迈向价值驱动、战略购买的新阶段。从规则到证据，从医保到商保，从制度磨砺到体系升级，医保药品目录调整正不断实现价值与价格的动态平衡，为建设更加公平、可持续的健康中国提供坚实支撑。

作者 | 吴晶，博士，教授，中国药学会药物经济学专业委员会主任委员、中国医疗保险研究会药物经济学专业委员会副主任委员、天津大学医学部药物科学与技术学院党委书记

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 何作为

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