从指南更新到临床实践，2型糖尿病合并ASCVD的全新策略

*仅供医学专业人士阅读参考

司美格鲁肽获指南推荐，成为降糖与护心兼顾新策略。

引言

2型糖尿病（T2DM）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）常共存，构成严重的公共卫生挑战。近年来，随着我国糖尿病患病率的持续攀升，T2DM合并ASCVD的患者数量显著增加，心血管疾病（CVD）已成为我国T2DM患者的首要死因。在这一严峻形势下，探索兼具降糖与心血管保护作用的治疗方案显得尤为重要。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）因其多重代谢调节与抗动脉粥样硬化机制受到广泛关注。司美格鲁肽作为GLP-1RA周制剂，在多项大型临床研究中展现出心血管与代谢获益，并于2024年获中国国家药品监督管理局批准用于T2DM合并CVD患者。本文将结合最新临床证据，系统阐述司美格鲁肽在此类患者中的综合价值及临床意义。

T2DM合并ASCVD的疾病负担

我国T2DM患者中CVD患病率居高不下，且CVD已成为糖尿病患者的第一死亡原因。大规模流行病学研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管事件及死亡的风险显著升高，其风险比（HR）经年龄、吸烟状况、体质指数（BMI）和收缩压等多因素调整后仍具显著性[1]（图1）。

图1 糖尿病与非糖尿病患者血管性事件的比较结果

这一风险的增加不仅体现在冠心病方面，还包括卒中、心力衰竭等多种心血管事件。此外，T2DM合并大血管并发症显著增加患者的经济负担，直接医疗费用和间接成本均明显升高[2]，给医疗卫生系统和社会带来沉重负担。

从病理生理机制来看，T2DM患者发生ASCVD的核心在于动脉粥样硬化的加速进展。持续的高血糖状态和胰岛素抵抗导致内皮功能障碍与系统性炎症反应，促进单核细胞通过内皮壁附着并迁移到血管平滑肌细胞层，转化为巨噬细胞后吞噬沉积的脂蛋白形成泡沫细胞。糖尿病患者的氧化型脂蛋白（LDL）浓度较高，更容易沉积在动脉内皮下层，启动并加速动脉粥样硬化进程。

随着病变进展，斑块纤维帽变薄、巨噬细胞凋亡及血栓形成，使得斑块变得脆弱易破。最终，动脉粥样硬化病变可能因急性血栓形成而突然扩张，导致血小板聚集、斑块微血管出血和纤维帽破裂，引发急性心血管事件[3]。这一复杂的病理过程涉及多种心血管危险因素的共同作用，包括高血压、血脂异常、肥胖等，形成恶性循环。因此，有效控制心血管危险因素并延缓动脉粥样硬化进程，成为降低T2DM患者心血管事件与死亡风险的关键环节。

司美格鲁肽独特的心血管保护作用与机制

司美格鲁肽是一种长效GLP-1RA周制剂，其独特的长效机制使其在临床应用中有独到之处。SUSTAIN 6研究是一项重要的心血管结局试验，该研究显示在T2DM合并CVD或高危因素的患者中，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险达26%[4]（图2）。这一获益在不同基线特征人群中保持一致，包括不同年龄、性别、BMI、肾功能状态和心血管病史的患者群体。

图2 SUSTAIN 6研究 事后分析

特别值得注意的是，司美格鲁肽能显著降低非致死性卒中风险39%，这一效果在具有卒中病史的患者中尤为明显[4]。此外，该药还能减少肾脏复合事件风险36%，显示出多重器官保护作用[4]。

司美格鲁肽的心血管保护机制与其多重药理作用密切相关。首先，GLP-1RA通过改善血糖、体重、血压、血脂等心血管危险因素，间接降低ASCVD风险。临床研究显示，司美格鲁可降低糖化血红蛋白（HbA1c），HbA1c达标率最高达86%，并实现体重减轻最高6.5 kg，腰围缩小最高6.0 cm[5]。在血压控制方面，司美格鲁肽同样可以改善收缩压。

在血脂调节方面，该药能改善空腹血脂谱，降低致动脉粥样硬化脂蛋白水平。其次，司美格鲁肽直接抑制动脉粥样硬化进程，包括减少氧化应激、泡沫细胞形成、巨噬细胞浸润及内皮功能障碍[6]。此外，司美格鲁肽还可能通过抑制血小板聚集与血栓形成，调节血管张力，进一步延缓ASCVD进展[7]。这些多重机制共同构成了司美格鲁肽心血管保护作用的药理学基础。

权威指南推荐与临床意义

基于强有力的循证医学证据，国内外多个权威指南均明确推荐GLP-1RA用于T2DM合并ASCVD或高风险患者：

2024年版《中国糖尿病防治指南》指出，对于合并ASCVD或其高风险的患者，应优先选择具有心血管获益证据的GLP-1RA，这一推荐体现了以心血管结局为导向的治疗策略转变[8]。

2025年美国糖尿病协会（ADA）指南同样强调，在确诊CVD或存在多种CVD危险因素的患者中，使用已证实心血管获益的GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），且该推荐应独立于HbA1c水平及二甲双胍使用[9]，这标志着糖尿病管理理念的重大转变。

2023年《ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》明确提出，T2DM合并ASCVD患者应使用已证实心血管获益的GLP-1RA，以降低心血管事件风险，且这一建议独立于基线HbA1c水平及控制目标，并独立于背景降糖药物[10]。

这些指南共识的确立，为司美格鲁肽在临床的规范使用提供了重要依据。司美格鲁肽作为中国首个且唯一具有心血管适应症的GLP-1RA周制剂，其临床应用不仅符合国内外指南导向，也为T2DM合并ASCVD患者提供了兼具降糖与心血管保护的综合治疗策略。

结语

司美格鲁肽在T2DM合并ASCVD患者中展现出显著的心血管与代谢综合获益，其机制涵盖降糖、减重、降压、调脂及抗动脉粥样硬化等多重途径。SUSTAIN 6研究证实其可降低MACE风险，并被国内外权威指南推荐为首选药物之一。随着循证证据的不断积累与适应症的拓展，司美格鲁肽有望在T2DM合并ASCVD的全程管理中发挥更加重要的作用，为患者带来更多希望与生机。

参考文献：

[1]Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010;375:2215–22.

[2]He X et al. Diabetes Ther 2021;12(1):275–288.

[3]Low Wang CC et al. Circulation 2016;133(24):2459–502.

[4]Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44.

[5]Sorli C et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:251–60.

[6]Rizzo M et al. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2018;1864:2814–21.

[7]Jia G et al. Diabetes 2016;65(6):1487–9.

[8]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志 2025;17(1):16–139.

[9]ADA. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).

[10]Marx N et al. Eur Heart J 2023;44:ehad192.

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