外卖员送外卖时出交通事故，人身伤害理赔遭拒，保险公司：属格式条款“免赔”情形

外卖小哥送餐过程中发生交通事故，遂向公司投保的人身伤害保险公司理赔，没想到遭遇对方拒绝。保险公司的理由是其所受伤害符合格式合同里约定的“不予理赔”的“免责”情形，且社保方面已经对其赔偿，保险公司再赔就是“重复赔付”。那么，保险公司“拒赔”的理由充分吗？

交通事故认定曹某无责

近年来，新就业形态就业人员职业伤害保障办法试点（下称：新职伤）在全国多地开展，惠及了很多新就业形态劳动者，无锡的外卖小哥曹某就是受益者。

作为一名外卖骑手，2024年1月，曹某在送外卖时发生交通事故并受伤，经交警部门认定其无责。经人社局认定，确认其所受伤害为职业伤害。最终，曹某获得4万余元社保基金赔付，即前述的“新职伤”政策规定的保障。

与此同时，曹某所在公司作为投保人为其投保了团体人身意外伤害保险，保险费由其在每天第一次接单时支付。该保险的起保时间为曹某每天第一次接单时间，止保时间为次日凌晨1:30，保额为60万，并约定如被保险人因遭受意外而致残的，可按残疾的伤残等级获赔意外伤残保险金。因此，曹某后续又向保险公司发起理赔申请，但被拒绝。

保险理赔金额名录

保险公司称，双方签署的团体人身意外伤害保险合同中有一个“免责条款”，约定若被保险人符合“新职伤”中约定的“职业伤害情形”，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任。同时，曹某已经获得了“新职伤”的赔付，如今再来跟保险公司申请理赔，会构成“重复赔偿”，不符合保险政策规定的“填平原则”。

直白地说，保险公司的意思就是，曹某已经得到了社保赔付，所受伤害已经得到“填平”即补偿，所以保险公司没有理由再赔付。

曹某之后将保险公司告到无锡市梁溪区法院。法院审查确认，其受伤时处在保险期间内，经鉴定还构成十级伤残。

法院认为，保险公司抗辩的“免责条款”系格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而保险公司未提供证据证明在投保时对投保人尽到了提示、说明的义务，故该免责条款不产生效力。

再者，“新职伤”赔偿系新就业形态下的社会保障，而案涉合同系商业保险合同，两者并不冲突，保险人不能以此为由免除自身的赔偿义务。

“即使根据‘填平原则’，相比可量化的物损，人身伤害损失到底有多大，实际上无法估量，因此很难说赔付了一点钱就完全实现了对被伤害者的赔偿，达到‘填平’标准更难说。”案件承办法官王晓芬受访时称。

梁溪法院一审判决保险公司赔偿曹某伤残赔偿金6万元。保险公司不服上诉，无锡中院二审驳回保险公司的诉求，维持原判。目前，该案判决已生效。

通讯员 张丹路 扬子晚报/紫牛新闻记者 张建波

校对 胡妍璐