质控报告丨高血压达标中心质控报告（2024）

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苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院高血压达标中心专家委员会. 高血压达标中心质控报告(2024)[J]. 中国介入心脏病学杂志,2025,33(9):491-499.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2025.09.002.

通信作者：

孙宁玲，Email：sunnl@263.net

高血压是最常见的慢性病，是心脑血管疾病的重要危险因素，可导致脑卒中、心脏病、肾功能衰竭等严重并发症，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2018年我国年龄≥18岁成人高血压加权患病率为27.50%，18~69岁人群中有2.74亿患有高血压。对此《“健康中国2030”规划纲要》明确了高血压管理的具体目标为：到2030年实现中国年龄≥30岁居民高血压知晓率不低于65.00%，高血压患者规范管理率不低于70.00%，高血压治疗率、控制率持续提高。因此为规范高血压的诊疗和管理，以最大限度地降低心血管发病和死亡总危险的策略，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院等诸多机构联合决定，建立高血压达标中心，针对全国具备医联体建设任务的医院，提升牵头医院的区域示范作用，并与基层医院形成良好的双向转诊制度，使得疑难诊治在三级医院，慢病管理在基层医院，旨在加强高血压的规范化诊疗，提高高血压患者的达标率，使更多的患者获益。

本报告系统性评估高血压达标中心截至2024年12月31日的数据填报质量，通过分析患者人口基本学特征、合并心血管危险因素、靶器官损伤及临床合并症、用药及随访等，以利于后续优化高血压达标中心建设、更好地服务广大的中国高血压患者。本报告中的数据来源于苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院搭建的高血压达标中心及数据填报平台（https：//www.chinahc.org.cn/home）。

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高血压达标中心建设情况

在高血压达标中心机构中成立指导专家委员会、认证工作专家委员会及质控工作专家委员会。先后制定了《高血压达标中心建设标准、认证标准2.0版上升至3.0版》《智享版建设标准及认证标准》及《高血压达标中心再认证标准》。

至2024年12月31日，在高血压达标中心官网注册的医院已超过5 900家，依据认证标准进行建设中的等级医院有809家并带动3 626家基层医联体医院，通过认证的共计531家等级医院及2 367家基层医联体医院；推动15家省级及18家地市级高血压达标中心成立，已保证高血压达标中心建设稳扎稳打，高血压慢病管理行稳致远。

1. 1  管理高血压病例的纳入标准

年龄＞18岁的男性或女性，就诊于一、二、三级医院的符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》高血压诊断标准的高血压患者，包括血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或服降压药血压＜140/90 mmHg患者。高血压的合并症不限但需能够随访的患者。排除精神障碍，长期卧床虚弱者。

1. 2  管理方法

（1）血压随访：患者填写知情同意后，医师测量血压，记录病例信息，依据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》要求进行血、尿液检查，记录现用的药物，并依据现有血压水平提供治疗方案。智享血压机构，依据可上传血压系统记录血压，1年至少随访≥2次以上。

（2）血压达标：诊室血压＜140/90 mmHg或家庭血压＜135/85 mmHg。

（3）危险因素的改善：血脂低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＜3.4 mmol/L，心率≤80次/分，空腹血糖＜7.0 mmol/L，尿酸（男性）＜420 μmol/L、尿酸（女性）＜360 μmol/L，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）≤15 μmol/L。

（4）靶器官损伤的改善：微量白蛋白尿［包括尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）＜30 mg/g］，估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml/（min·1.72.m2），颈动脉内膜中层厚度及动脉粥样硬化斑块与前比较有所改善，心电图或超声心动图显示左心室肥厚的变化。

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高血压达标中心质量控制数据的基本信息

自2019年1月至2024年12月31日，进入高血压达标中心高血压慢病管理数据库并进行规范化管理的高血压患者895 834例，分别来自我国南方省市地区包括江苏、安徽、浙江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、贵州、云南、西藏、上海、重庆、香港、澳门，以及北方省市地区包括辽宁、吉林、黑龙江、河北、山西、内蒙古、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、北京、天津、山东等。其中男性患者占比52.25%，女性占比47.75%。18~35岁的青年高血压患者占2.06%、36~65岁中年患者占46.41%、66~79岁老年患者占40.34%、≥80岁的老年患者占11.19%（图1）。

根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》心血管危险因素、靶器官损伤及临床情况等综合评估进行危险分层，低中危者占比9.69%、高危者占比36.89%、很高危者占比53.42%。

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接受高血压危险评估的人群

3. 1  合并危险因素情况

高血压达标中心中的高血压患者有99.35%进行了身体质量指数（body mass index，BMI）评估、86.15%进行了血糖检查、83.11%进行了血脂谱检测、99.73%有心率评估、76.84%有血尿酸检测、33.98%有Hcy检测（表1）。

3. 2  合并靶器官损伤情况

有20.92%进行过左心室肥厚评估、UACR或eGFR评估有20.04%、12.04%进行过颈动脉超声或动脉功能评估［脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）］（表2）。

3. 3  合并临床疾病情况

进入高血压达标中心高血压规范化管理初期的患者83%~99%接受过BMI、空腹血糖及血脂评估，约100%有心率检测，100%的询问过心脑血管疾患、肾脏疾患、外周血管疾患及糖尿病史。

进入管理初期的患者中，心血管危险因素的异常检出率包括：28.83%~31.12%静息心率＞80次/分，16.20% BMI为超重或肥胖，57.39%血脂升高，11.35%空腹血糖升高，35.04%~37.67%尿酸升高，35.83% Hcy升高（表1）。对做过靶器官评估的患者，靶器官损伤检出率，68.02%存在颈动脉增厚或斑块，心电图或超声心动图检测左心室肥厚者检出率29.50%，进行UACR检测阳性或eGFR 30~59 ml/（min · 1.72 m2）者占56.49%（表2）。而临床疾病的检出率分别为高血压伴脑血管疾病（包括脑出血、脑卒中、短暂性脑缺血发作等）14.01%，心血管病（包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、心力衰竭、心房颤动等）24.60%，肾病［包括糖尿病肾病、肾功能不全（eGFR＜30 ml/（min · 1.73 m2）或血肌酐男性≥133 µmol/L、女性≥124 µmol/L等］5.84%，外周血管疾病3.15%，视网膜病变（包括眼底渗出/出血/视乳头水肿等）9.52%，合并糖尿病18.10%（表3）。

北方高血压患者BMI高、Hcy高、踝/肱血压指数（ankle-brachial index，ABI）较高、颈动脉内膜中层厚度增厚或动脉粥样硬化斑块、心脑血管疾病合并症更多。而南方高血压患者静息心率＞80次/分者及血脂、尿酸水平均高于北方患者，同时合并左心室肥厚和慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的患者较多（表1~3，图2~4）。

等级医院（二/三级医院）的高血压患者合并心血管危险因素及临床合并症的比例均高于基层医联体单位（一级医院），而基层医联体的高血压患者出现高血压相关靶器官损伤的比例较高（表1~3，图2~4）。

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高血压合并左心室肥厚预测模型

左心室肥厚是心血管事件的独立危险因素。左心室肥厚的诊断多使用超声心动图，但基层医疗机构诊断左心室肥厚存在一定困难，对此高血压达标中心基于大数据库和循证医学证据，开发了简单易操作的高血压患者左心室肥厚风险的预测模型。

此预测模型在74 590例做过超声心动图高血压患者中进行，纳入LASSO回归筛选的12个临床变量（参数），拆分训练集、验证集，在训练集中构建了多因素Logistic回归模型，确定不同参数的OR值（参数为：年龄是否65岁以上、吸烟、高血压病程、冠心病血运重建史、心房颤动史、心力衰竭史、瓣膜性心脏病、贫血、收缩压、eGFR、左心室高电压以及难治性高血压）（图5）。

模型通过Youden指数确定的最佳阈值0.3作为高风险的分界点，预测概率≥0.3的患者被认为是左心室肥厚高风险人群，推荐做进一步的筛查。在验证集中评估的阴性预测值为0.79，表示预测为低风险的患者实际无左心室肥厚的概率是79%；阳性预测值为0.41，表示预测为高风险的患者实际有左心室肥厚的概率是41%。综合各项评估指标来看，该模型简单易操作，具有较高的阴性预测值，适合在未配备超声心动图检查的基层医疗机构使用和推广。

依据上述模型，例如：某患者根据12个指标通过左心室肥厚预测小程序算出总分为180，对应的比例为0.7，远大于0.3，属于高风险人群，推荐做进一步的检查来判断是否患有左心室肥厚。

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高血压达标中心血压管理及质量控制指标的完成情况

5. 1  高血压达标中心慢病管理质量控制

高血压达标中心在实施规范化高血压慢病诊治管理时，为保证在高血压达标中心的医联体框架下实现血压有效地达标，达标中心总部同步对其进行质量控制评估。高血压达标中心的质量控制体系包括1项结果指标即血压控制达标率，为了保证高血压患者规范化管理控制的质量，同时还有9项过程指标和2项结构指标（表4）。

5. 2  高血压达标中心的患者达标及随访情况

自2019年高血压达标中心组建以来，进入高血压规范化管理的高血压患者895 834例，截至2024年12月31日，745 911例（83.26%）仍然在进行随访管理中。相对于高血压达标中心管理第1年的达标率63.33%，截至2024年在高血压达标中心的管理路径下高血压达标率为81.27%，提高了28.33%。

以2024年1年的高血压达标中心质量控制数据看，3个核心指标的达标率分别为：血压达标率89.91%、按时随访率72.64%及单片固定复方（single-pill combination，SPC）使用率49.74%（表5，图6~7）。

5. 3  心血管危险因素及高血压靶器官损伤动态评估及改善率

经过对高血压达标中心高血压患者的规范化管理，患者的心血管危险因素的动态变化见图8~11。

随访过程中，高血压伴LDL-C≥3.4 mmol/L异常率较高，通过管理持续改善，从2019—2024年基线的20.42%~26.48%的异常检出率，改善到仅10.03%~14.92%异常检出率。获得较好的血压血脂的综合管理（图9）。

靶器官损伤中代表肾损伤的UACR和eGFR在管理的5年中，曾经一度有上升的趋势，UACR的检出率也很低，经历2024年“肾脏保护年”方案推荐的培训和临床实践，UACR和eGFR的检测异常率均有所改善（图10~11），肾病进展情况总体得到控制，并呈逐渐下降趋势。考虑可能是随访时间短，心脏及血管靶器官损伤方面未获得明显改善。

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高血压的药物治疗

鉴于高血压达标中心强调获得达标需联合治疗及提高SPC的使用率，并作为质量控制的核心指标，现就联合治疗的用药进行分析。

高血压达标中心的血压管理药物方案中，从初期的联合药物方案占比54.89%，至2024年上升至57.19%，其中SPC的应用从25.98%上升至29.68%。在不同药物联合方案的组成方面，两药联合方案占比最多（表6及图12）。

两药联合中SPC的使用从基线13.99%上升到16.50%，三药联合中SPC从9.34%上升10.42%（图13）。

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高血压达标中心质量管理的总结

高血压作为全球首要可控心血管风险因素，其防控成效直接影响心脑血管疾病负担。过去十年（2013—2023年）国内外在管理模式、技术创新和政策协同方面取得显著进展，但也存在难点及挑战，面临资源配置不均、基层医疗机构慢病管理不规范、患者依从性不足等挑战，严重影响并滞后了高血压慢病管理。高血压达标中心的建立集高血压预防、诊断、治疗、综合管理及分级诊疗于一体，形成高血压慢病防控体系。通过近五年的高血压达标中心建设、实施及质量控制，进一步规范了高血压的诊断流程、加强了高血压慢病随访、有效地提高了高血压达标率。

7. 1  随访管理

高血压达标中的连续随访管理， 特别是对3个核心指标进行评估，即：达标率、随访率以及SPC的使用率。自2019年，截至2024年12月31日，进入高血压慢病管理的患者有83.26%仍然在进行随访管理中，这3个核心指标均有明显改善。高血压达标率为81.27%，较高血压达标中心成立初期提高了28.33%。SPC的使用率从25.98%提升至29.68%。提示高血压达标中心在血压规范管理中发挥了一定的作用。

7. 2  能力提升

高血压慢病防控能力提升的关键瓶颈问题有地方区域差异、基层医疗机构能力提升以及高血压患者治疗依从性问题。高血压达标中心通过医联体之间的互联互动，高血压达标中心内部的培训及质量分析会机制、省级联盟及地市级联盟的强化质量控制机制以及中心专家委员会设置年度质量控制工作的推进，依据每年的数据质量控制报告及时发现问题。例如在肾脏靶器官评估方面，发现大部分医联体医院缺乏对eGFR和UACR检测，应及时提出改进方案，在高血压达标中心发起“肾脏保护年”，大大提高肾脏靶器官损伤的检测和合理的干预措施。针对基层对左心室肥厚的识别和管理的薄弱点，高血压达标中心依据数据库建立了预测左心室肥厚的模型，便于基层识别和应用。依据高血压防治指南在高血压达标中心内规范血压管理行为。值得关注的是一级医疗机构在某些方面的改善情况更加明显，体现了等级医院与基层医疗机构分级诊疗中的同质化管理可以改善血压的控制率。

7. 3  实现达标

血压控制达标是高血压达标中心的核心目标，通过联合治疗方案及SPC实践规范化治疗路径是实现达标的最佳措施，应用SPC是高血压达标中心质量控制的核心指标。从高血压达标中心的数据看，医联体内联合用药的比例有所上升，主要以两药联合为主，同时SPC的应用也有增加趋势。

总之，高血压达标中心通过政策推动、基层医疗体系建设和技术创新以及等级医院与基层医疗机构的同质化管理等的措施进一步实现高血压患者血压达标，体现了分级诊疗的落地。在优化高血压防控策略和管理模式，探索更有效的防控技术和方法等方面做了相应的工作，并实施于临床实践。

主要执笔人：陈源源（北京大学人民医院）

核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：卜培莉（山东大学齐鲁医院），陈晓平（四川大学华西医院），陈源源（北京大学人民医院），冯颖青（广东省人民医院），郭子宏（云南省阜外心血管病医院），韩清华（山西医科大学第一医院），姜一农（大连医科大学附属第一医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院）、蒋卫红（中南大学湘雅三医院），李南方（新疆维吾尔自治区人民医院），李萍（南昌大学第二附属医院），刘敏（河南省人民医院），刘蔚（北京医院），马娟（昆明市第一人民医院），牟建军（西安交通大学第一附属医院），任明（青海大学附属医院），舒燕（四川省医学科学院·四川省人民医院），孙刚（包头医学院第二附属医院），孙宁玲（北京大学人民医院），汪朝晖（华中科技大学同济医学院附属协和医院），王鸿懿（北京大学人民医院），王增武（中国医学科学院阜外医院），谢良地（福建医科大学附属第一医院），杨靖（复旦大学附属中山医院徐汇医院），于海初（青岛大学附属医院），余静（兰州大学第二医院），袁洪（中南大学湘雅三医院），张烁（哈尔滨医科大学附属第二医院），张新军（四川大学华西医院），张岩（北京大学第一医院），张毅（上海市第十人民医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），周亚峰（苏州大学附属第四医院）

参考文献：略

本文出自《中国介入心脏病学杂志》，

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