从超支800多万到结余800多万，这个小县医保如何“年年有余”？

人民网记者 周坤

从六安市区向西驱车一小时，便是常住人口21.62万人的六安市叶集区。2018年冬天，这个皖西小县的医保账户亮起红灯，刚组建医共体的叶集区便遭遇居民医保包干基金超支820万元的困境。

“当时压力巨大。”叶集区医保局一位负责人回忆，“我们人口基数小，医疗资源薄弱，居民医保基金穿底的风险像一把剑悬在头上。”

谁也不曾想到，短短数年后，这把“剑”竟被稳稳接住。叶集区居民医保基金不仅扭转困局，更实现了连续六年结余，2024年结余超890万元。一个曾经“跑冒滴漏”的基金池，如何变成了“年年有余”的活水？

开源：让群众从“要我参保”变“我要参保”

叶集区顺河社区的贺先生，是位需长期使用特瑞普利单抗药物的慢特病患者。过去，他每隔一段时间就要辗转六安甚至合肥购药，“一天时间、上百路费，还不算家属陪同的误工费”。

转变发生在2024年，叶集区出台优化医保基金运行“十项举措”后，像他这样的患者用药由医共体集中代购，患者在区内就能治疗、用药、结算。

“现在走十几分钟到区医院，药有了，钱报了，心定了。”贺先生说。

他的安心，源于叶集区把“让人人参保”作为医保运行的根基。而要实现“应保尽保”，靠的不是口号，是数据与服务的双轮驱动。

今年，叶集区在安徽省率先建成全民医保“一人一档”信息库，打通公安、卫健、人社等多部门数据壁垒，精准掌握全区人口的医保参保情况。

叶集区在安徽省率先建成全民医保“一人一档”信息库。人民网记者 周坤摄

依托“大数据+网格管理+铁脚板”工作模式，区医保局定期筛查未参保人员，推送乡镇、村社上门动员。

系统运行以来，累计发现未参保疑点数据1549条，成功动员1098人在非集中征缴期参保，推动参保筹资从“人海战术”走向“智慧动员”。

要想让百姓参保，最重要的是先提供好服务。

近年来，叶集区精心打造“10分钟医保服务圈”，建设6个乡镇医保工作站、77个村级服务点，在18个村开展医保服务能力提升试点，将参保登记、信息变更、转诊备案等13项高频事项下放至村社。

与此同时，全面推广村医送药上门、手持终端结算和“帮办代办”服务，切实解决老年人、困难群众就医报销不便的难题。2025年，叶集区居民医保参保率达到96.45%；截至目前，2026年度居民医保参保率已达到97%，预计在集中征缴期结束可以达到百分之百，群众对医保制度的认同感和参保意愿显著提升。

节流：让每一分钱都花在刀刃上

去年秋天，叶集区人民医院手术室里，一场过去只能由省城专家主刀的“腹主动脉腔内隔绝手术”顺利完成。主刀的是外请的省级专家，患者是叶集本地人陈女士。

“没想到在家门口就把这么大的手术做了。”陈女士术后次日即可下床，恢复迅速。而在改革前，这类手术须转诊至省市医院，花费数万元。

如今，叶集区通过医共体绩效考核奖励资金外请专家、推动优质资源下沉，有效提高大病救治水平、群众负担大幅降低。这一转变，是叶集区既堵住基金“跑冒滴漏”，也引导群众就医行为回归理性的政策效应集中体现。

为了守好百姓看病“钱袋子”，叶集构建起“政府监管+社会监督+群众参与”的共治格局，筑牢基金“防护网”。

一方面，依托大数据实时预警高频报销、异常诊疗等风险点；另一方面，开展“双随机、一公开”抽查，引入第三方审计强化专业监管。

叶集区在基层设立的医保服务站，将医保服务送到百姓家门口。人民网记者 周坤摄

据统计，2025年开展医保基金管理专项整治以来，叶集区医保局向相关部门移送问题线索11条，联合公安查处骗保案件4起，追回医保基金573.5万元。

并且，围绕落实优化医保基金运行“十项举措”，组建了“1+1+1”医保健康服务团队，推动区、乡、村三级医疗资源联动下沉，对困难群众和慢特病患者实行分片包保、上门服务，引导科学就医。

2025年1—10月，叶集区住院人次同比下降6.8%，住院基金支出下降4.91%，门诊慢性病基金支出下降5.4%，基金支出压力进一步减轻，使用效率显著提升，结余态势持续稳固。

居民医保基金从超支800多万到结余800多万，叶集区靠的就是通过“开源”稳住基金基本盘、增强制度吸引力，通过“节流”严控不合理支出、引导科学合理就医。

如此一来，叶集区不仅实现了基金“年年有余”，更让群众在家门口享受到优质、便捷、温暖的医保公共服务。

正如叶集区医保局局长程勇所说，医保改革不仅是资金管理的问题，更是治理能力现代化的体现。唯有让基金在阳光下运行、让政策在服务中落地，才能真正守好群众的“看病钱”“救命钱”，实现医保制度的高质量、可持续发展。