山西一煤矿矿长瞒报事故！副经理兼队长违章指挥支护工无证驾驶不合格胶轮车！将工人撞死！173.5 万元私了

山西朔州平鲁区芦家窑煤矿有限公司“3·25”一般运输事故调查报告（摘要）

2025 年 3 月 25 日 15 时 11 分，山西朔州平鲁区芦家窑煤矿有限公司（以下简称芦家窑煤矿）二水平延深建设项目一水平辅运巷穿层段发生一起一般运输事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 176.5 万元。

事故发生后，芦家窑煤矿未按规定向当地人民政府相关部门及矿山安全监察机构报告，隐瞒了事故。平鲁区人民政府接到朔州市安全生产委员会办公室移交的芦家窑煤矿安全生产举报线索后，2025 年 4 月 25 日至 5 月 13 日组织平鲁区应急管理局、朔州市公安局平鲁分局、平鲁区卫生健康和体育局、平鲁区人力资源和社会保障局、平鲁区民政局、平鲁区总工会、平鲁区自然资源局等部门对举报线索反映的芦家窑煤矿瞒报生产安全事故开展核查，查实了该起事故。芦家窑煤矿于 2025 年 5 月 13 日、5 月 15 日分别向平鲁区应急管理局、国家矿山安全监察局山西局报告了事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和有关规定，2025 年 5 月 19 日，国家矿山安全监察局山西局组织朔州市平鲁区人民政府及区应急管理局、朔州市公安局平鲁分局、区能源局、区总工会等部门成立了芦家窑煤矿“3·25”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组），聘请 3 名专家，同时邀请平鲁区监察委员会派员参加，对该起事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过场景还原、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故瞒报经过，认定了事故性质、责任和瞒报责任，提出了对事故及瞒报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）芦家窑煤矿

1.矿井概况

芦家窑煤矿位于朔州市平鲁区陶村乡，2009 年经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室批准为单独保留矿井，重组后于 2010 年 10 月开工建设，2011 年 10 月竣工验收，生产能力为 150 万吨/年，为民营企业，法定代表人为赵世伟，实际控制人为李成富。持股情况为李成富持股 76%，胡玉生、乔金山、苏列各持股 8%。矿井井田面积为 8.5831km2，采矿许可证许可开采 1 号至 11 号煤层，安全生产许可证许可开采 4 号煤层，瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。芦家窑煤矿为正常生产矿井，二水平延深项目于 2022 年 5 月 10 日开工建设。

芦家窑煤矿为整体托管煤矿。2018 年 12 月 25 日，山西朔州紫晨能源实业有限公司（以下简称紫晨公司）作为委托方将芦家窑煤矿整体托管给徐州矿务集团有限公司（以下简称徐矿集团），托管期限为 2019 年 1 月 1 日至 2028 年 12 月 31 日。2020年 8 月 31 日签订合同主体变更协议，承托方为江苏徐矿能源股份有限公司（以下简称徐矿能源），徐矿能源下设江苏徐矿能源股份有限公司庞庄分公司（以下简称庞庄分公司），庞庄分公司芦家窑项目部（以下简称芦家窑煤矿项目部）为承托具体实施单位。

紫晨公司成立于 2003 年 2 月 17 日，持股情况为李成富持股68%，胡玉生、乔金山、苏列、张和平各持股 8%，实际控制人为李成富。紫晨公司与芦家窑煤矿不存在隶属关系。李成富认为紫晨公司和芦家窑煤矿都是自己的公司，托管合同签订时便以紫晨公司作为委托方主体，与徐矿能源签订了托管合同。

芦家窑煤矿于 2025 年 1 月 1 日与江苏省矿业工程集团有限公司（以下简称江苏矿业集团）签订了芦家窑煤矿二水平延深项目二期工程施工合同。江苏矿业集团为徐矿集团的子公司。该项目施工单位为江苏矿业集团下属的江苏省矿业工程集团有限公司矿建分公司（以下简称矿建分公司），项目部名称为芦家窑工程项目部。监理单位为太原理工大学建筑设计研究院有限公司。

2.证照情况

《营业执照》统一社会信用代码：91140000701067312R，成立日期：1991 年 12 月 11 日。

《采矿许可证》证号：C1400002009101220038770，有效期限：2012 年 10 月 14 日至 2031 年 10 月 14 日。

《安全生产许可证》证号：（晋）MK 安许证字〔2024〕FPLJ013DY2，有效期：2024 年 11 月 29 日至 2027 年 11 月 28 日。

主要负责人赵世伟《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：320305198105221512，有效期限：2024 年 8 月 30 日至 2027年 8 月 29 日。

3.安全管理机构及人员设置情况

芦家窑煤矿项目部配备有矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长及采煤副总工程师、机电副总工程师、防治水副总工程师等主要管理人员。设有安全监察科、调度指挥中心、生产技术科、地质测量科、综采工区、掘进工区、机电科、运输科、通风科、探放水队、辅助救护队、安全生产标准化办公室、安全教育培训办公室等 19 个职能部门及生产区队。在册职工 567 人，其中安管人员 59 人，特殊工种 161 人。

芦家窑煤矿委托方设置了安全监督管理部，设部长、副部长、部长助理各 1 名，办公室科员 3 名。

4.各生产系统概况

5.工业视频系统

矿井安装有一套千兆环网、一套万兆环网，井下安装KBA12(B)矿用本安型网络摄像仪 146 台，配置海康硬盘录像机 6 台，覆盖了地面工业广场、调度室、主井口、副斜井井口、回风立井井口、空气压缩机房、主通风机房、机电硐室、避难硐室、中央变电所、水泵房、井底煤仓、采煤工作面、掘进工作面、转载点处、超前支护段、探放水施工地点等作业场所。事故地点风门两侧各安装一套矿用本安型网络摄像仪，记录了事故发生及救援经过。

6.二水平延深建设项目及施工情况

2021 年 4 月 26 日芦家窑煤矿以朔芦煤字〔2021〕37 号文件批准了《山西朔州平鲁区芦家窑煤矿有限公司矿井二水平延深项目建议书》。2021年8月6日山西省能源局以晋能源审批发〔2021〕27 号文件批准了该项目初步设计。2022 年 4 月 27 日山西省应急管理厅以晋应急发〔2022〕149 号文件批复了《山西朔州平鲁区芦家窑煤矿有限公司矿井二水平延深项目安全设施设计的批复》。

2022 年 5 月 10 日芦家窑煤矿以朔芦煤字〔2022〕53 号文件批准了《山西朔州平鲁区芦家窑煤矿有限公司矿井二水平延深项目开工建设的批复》。

二水平延深项目二期工程于 2024 年 12 月 10 日进行公开招标，于 2025 年 1 月 1 日签订施工合同，合同内包括矿建工程 31个、安装工程 22 个，其中上仓胶带巷于 2025 年 3 月 1 日开始掘进施工，截至 2025 年 3 月 25 日已掘进 73m，其余工程均未开工。

（二）徐矿集团

徐矿集团是 1998 年 5 月经江苏省人民政府批准，由原徐州矿务局改制而成的国有独资企业，是省政府授权的国有资产投资主体，总部位于江苏徐州，现为江苏省人民政府国有资产监督管理委员会管理的大型企业集团，下设 43 个分支机构，现有分公司 16 家、全资及控股各级子公司 94 家，参股企业 27 家，在岗职工 2.4 万余人。

《营业执照》统一社会信用代码：91320000134750616Q，营业期限：1990 年 9 月 22 日至长期。

《安全生产许可证》编号：（苏）MK 安许证字〔2022〕11号（延期），有效期：2022 年 08 月 02 日至 2025 年 08 月 01 日。

（三）徐矿能源

徐矿能源隶属于徐矿集团，2014 年 12 月 03 日成立，经营范围包括原煤开采、煤炭洗选、加工、煤炭批发经营、电力生产，煤化工生产与销售等。下设庞庄分公司等 23 个分支机构，在岗职工 1.3 万余人。

《营业执照》统一社会信用代码：913200003238430028，成立日期：2014 年 12 月 03 日。

《安全生产许可证》编号：（苏）MK 安许证字〔2025〕0008，有效期：2025 年 05 月 15 日至 2028 年 05 月 14 日。

（四）庞庄分公司

庞庄分公司位于江苏省徐州市，为非法人企业，隶属于徐矿能源。2016 年 12 月，徐矿集团所属夹河煤矿、庞庄煤矿两矿合并重组为庞庄分公司，设总经理 1 名，副总经理 4 名。公司设立了综合管理部、经济运行部、党委工作部、安全生产部等部室，员工 574 名。

《营业执照》统一社会信用代码：91320300MA22W76W61，成立日期：2020 年 10 月 30 日。

（五）江苏矿业集团

江苏矿业集团位于江苏省南京市，为徐矿集团全资子公司。具备矿山工程施工总承包一级、机电工程施工总承包一级资质。主要职能部门有党政办公室、党委工作部、经济运行部、工会、风险管控部、人力资源部、财务部、审计部、市场发展部、安全监察部、生产调度指挥中心、安培中心。下设矿建分公司等 35家分支机构，在册职工 6000 余人。

《营业执照》统一社会信用代码：91320000134778061M，成立日期：1994 年 06 月 16 日。

《安全生产许可证》证号：(苏)JZ 安许证字〔2005〕030183, 有效期：2022 年 10 月 6 日至 2025 年 10 月 5 日。

（六）矿建分公司

矿建分公司位于江苏省徐州市经济开发区徐海路，隶属于江苏矿业集团，职能部门设综合工作部、市场开发部、安全监察部、机电运行维护管理中心、生产技术部、经营管理部、人力资源部、后勤保障管理中心。现有职工 842 人。矿建分公司下属共有芦家窑、刘庄、孟巴、红山、双利 5 个项目部，芦家窑工程项目部为山西境内唯一项目部。

《营业执照》统一社会信用代码：91320300748712665Q，营业期限：2003 年 3 月 28 日至长期。

（七）芦家窑工程项目部

芦家窑工程项目部为矿建分公司下属的项目部，承担芦家窑煤矿二水平延深工程建设项目。项目部在岗职工 111 人，其中设支部书记、项目经理、安全副经理、生产副经理、技术副经理及机电副经理管理人员 6 人。设掘进施工队伍 2 个，其中掘进一队42 人、掘进二队 40 人。另有安全员 1 人，技术员 2 人，实习技术员 3 人，机电人员 12 人，后勤人员 5 人。该项目部有 10 人持有胶轮车司机操作证。

二、事故地点及相关情况

（一）事故发生区域情况

事故发生区域为一水平辅运巷穿层段，一水平辅运巷穿层段为南北走向，北侧为上仓胶带巷，南侧为一水平辅运巷，西侧为实体煤，东侧为一盘区辅运巷。事故发生地点位于一水平辅运巷穿层段第一道风门内侧距上仓胶带巷 29.7m 处。一水平辅运巷穿层段长度 87m，巷道断面为矩形，净宽 4.8m、净高 3.5m，采用锚网索喷联合支护,从上仓胶带巷中部转向开口以7°上山掘进到达一水平辅运巷三岔口位置终止。

（二）事故发生队伍情况

遇难人员为芦家窑工程项目部掘进一队人员，该队主要负责掘进工作面的掘进、检修及安全生产标准化建设等工作，其中设队长 1 人（由生产副经理兼任），跟班队长（副队长）3 人，班长 3 人，其他作业人员 36 人。井下劳动组织形式为“三八”制：夜班（0 时至 8 时）、早班（8 时至 16 时）和中班（16 时至 24时）。

（三）相关规定情况

三、事故经过、应急处置、瞒报经过及报告、善后情况

（一）事故发生经过

2025 年 3 月 25 日 6 时 7 分，芦家窑工程项目部带班领导生产副经理兼掘进一队队长赵君海入井，6 时 20 分，赵君海在井下电话安排掘进一队早班跟班队长崔如双组织召开班前会，崔如双根据赵君海指示进行了当班工作安排，当班出勤 8 人，安排支护工石强开车，辅助工吴某跟车装卸料，崔如双、班长朱开强、支护工王有臣和马开功、瓦检员孟昭欢、辅助工候二青 6 人负责标准化、喷浆作业。

7 时左右班组人员陆续乘坐架空乘人装置到达上仓胶带巷后开始作业。

9 时 6 分左右，石强到胶轮车存车硐室处准备开已装满料的 3 号胶轮车（检验不合格）送料，发现只能挂倒挡，无法正常行驶，于是向赵君海汇报。

10 时左右，赵君海安排正在一水平辅运巷穿层段检修皮带的检修工胡俊红前去维修，随后赵君海也过去查看维修情况。

（二）事故应急处置情况

15 时 11 分，石强意识到车辆撞门后，立即下车查看。此时探水队探水后准备出井的钻探工徐磊刚好进入风门，看到撞人了，立即告知石强，俩人马上晃灯呼救正在喷浆点作业的工友。

王有臣、孟昭欢看到晃灯呼救，赶紧跑过去。石强从车里取下三角阻车器，让王有臣帮忙打阻车器。石强将事故车辆往前开了大约 2米后停车。孟昭欢返回叫上崔如双、马开功、候二青将伤者吴某抬到事故车辆上，由石强驾驶，孟昭欢、候二青护送升井。

15时 22 分，中班入井的芦家窑工程项目部技术员李志超用喷浆机处电话向芦家窑工程项目部调度室汇报发生事故，并请求派人井口接应。

15 时 23 分，崔如双用胶轮车存车硐室处电话向项目部调度室汇报发生事故。

15 时 25 分，芦家窑工程项目部经理孙荣强安排车辆井口等候，同时安排后勤人员汪勇前联系救护车，随即汪勇前电话联系朔州市大医院救护车。

15 时 47 分，事故车辆升井后，孙荣强、汪勇前、芦家窑工程项目部安全副经理张芹富、技术员李善宝等人将吴某转运到在井口等候的私家车上。

15 时48 分，由李善宝开车，汪勇前、张芹富乘车陪同，去往朔州市大医院。

16 时左右，运送伤者的车辆在担水沟煤矿附近与救护车相遇，将吴某转至救护车后，汪勇前随车陪同，李善宝、张芹富开车跟随至医院。

16 时 17 分，救护车到达朔州市大医院并立即进行抢救。

20 时 7 分，朔州市大医院宣布吴某经抢救无效死亡。

（三）事故瞒报经过及报告情况

1.芦家窑工程项目部汇报情况

2025 年 3 月 25 日 15 时 11 分，事故发生。

15 时 22 分，李志超使用井下电话向芦家窑工程项目部值班室调度员刘传奇汇报事故情况。

15 时 23 分，崔如双使用井下电话向芦家窑工程项目部值班室调度员刘传奇汇报。刘传奇随即向在值班室的项目部总经理孙荣强当面汇报事故情况。

16 时 14 分，孙荣强向芦家窑煤矿调度室调度员曹伟汇报事故情况。随后向矿建分公司调度室汇报事故情况。

16 时 59 分，孙荣强向芦家窑煤矿矿长赵世伟汇报事故情况。

2.芦家窑煤矿汇报及事故瞒报情况

（四）善后情况

2025 年 3 月 25 日 20 时 7 分，朔州市大医院宣布吴某经抢救无效死亡。同日，矿建分公司成立了善后工作组，20 时 30 分许通知吴某家属。

23 时 45 分许吴某遗体被运至大同市殡葬服务中心。

3 月 26 日，吴某家属到达大同市，善后工作组与家属达成死亡赔偿协议，矿建分公司赔偿家属 173.5 万元。

4 月 2 日，朔州市大医院开具了《居民死亡医学证明（推断）书》。

4 月 4日，吴某于大同市殡葬服务中心火化。

（五）应急救援评估

事故发生后，事故现场人员及时抢救和接送伤员，伤员升井后，立即送往医院进行抢救。但仍然存在矿井未启动应急救援预案、急救站未参与事故抢救，事故瞒报等问题。

四、企业安全管理情况及存在的主要问题

五、地方煤矿安全监管部门监管情况及存在的主要问题

六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故类别：经调查认定，本起事故为一起运输事故，事故发生后瞒报。

人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成 1 人遇难。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失 176.5 万元。

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

工程项目部当班带班领导违章指挥支护工无证驾驶不合格胶轮车在井下运送物料，支护工驾车通过倾斜巷道中的风门时，在湿滑路面上操作不当造成溜车，将开关风门的作业人员挤伤致死。

2.间接原因

（1）劳动组织混乱，现场管理不到位。芦家窑工程项目部工作安排不合理，工种证岗不符，领导带班下井工作制度执行不严格，专职安全检查员数量配备不足，安全管理人员未能及时制止现场存在的违章行为。

（2）运输管理存在漏洞，车辆管理问题突出。芦家窑工程项目部对胶轮车日常检修维护流于形式，车辆未依照规定开展年度检测检验，带病运行。未对车辆通过风门及辅助运输线路存在的安全风险进行辨识评估，未制定倾斜巷道内车辆运行可能碰撞人员或风门的专项安全措施。芦家窑煤矿承托方未对车辆使用情况实施有效监督。

（3）技术管理存在短板，规程措施执行不到位。芦家窑煤矿通风设施设计不规范，风门设计在倾斜巷道中，且未设计自动风门装置。芦家窑工程项目部对通风设施管理不到位，在未采用自动风门装置前提下，未配备专人管理风门。

（4）吸取事故教训不深刻，安全警示教育流于形式。未认真吸取 2024 年“6·25”事故教训，未落实专职安全检查员配备不足的事故防范措施和整改建议，9 个月内发生 2 起事故。

（5）安全生产主体责任悬空。芦家窑煤矿承托方未将建设工程项目部真正纳入煤矿统一管理，对工程项目部日常监督检查考核工作存在漏洞。芦家窑煤矿委托方未配备满足监督检查需要的人员，未督促承托方对芦家窑工程项目部严格开展安全检查，对建设项目安全监督管控不力。矿建分公司、庞庄分公司落实领导包保责任有差距，对下属项目部监督管理不到位，日常检查未能发现芦家窑工程项目部胶轮车长期带病运行、通风设施设置不合理、劳动组织混乱以及专职安全检查员配备不足等突出问题。江苏矿业集团、徐矿能源对安全生产工作重视不够，未督促落实2024 年“6·25”事故调查组提出的防范措施和整改建议，江苏矿业集团对下属公司及项目部安全管理情况监督检查不到位，徐矿能源对下属公司及项目部漏管失控。

（6）地方煤矿安全监管部门监管专员履职不到位。平鲁区应急管理局煤矿安全监管专员履行监管职责不到位，对芦家窑煤矿及工程项目部监督检查不到位，对胶轮车长期带病运行、通风设施设置不合理、劳动组织混乱、专职安全检查员配备不足等问题失察。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任及处理建议

对芦家窑工程项目部掘进一队支护工石某、生产副经理兼掘进一队队长赵某移送司法机关依法处理。对其他 18 名责任人给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中，芦家窑工程项目部 6 人，矿建分公司 2 人，芦家窑煤矿承托方 4 人，芦家窑煤矿委托方 2 人，庞庄分公司 1 人，江苏矿业集团 1 人，徐矿能源 1人，平鲁区应急管理局 1 人。

芦家窑煤矿发生一起一般责任事故，造成 1 人遇难，安全管理有漏洞，存在重大安全生产隐患，未认真吸取事故教训，未落实芦家窑煤矿 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建议，9 个月内连续发生 2 起事故，情节特别严重，影响特别恶劣，对芦家窑煤矿罚款人民币伍佰万元整（¥5,000,000.00）；事故发生后芦家窑煤矿隐瞒不报，对芦家窑煤矿罚款人民币伍佰万元整（¥5,000,000.00），合计对芦家窑煤矿罚款人民币壹仟万元整（¥10,000,000.00）；将芦家窑煤矿列入严重失信主体名单。

江苏矿业集团对芦家窑煤矿“3·25”一般运输事故负有责任，未认真吸取事故教训，未落实芦家窑煤矿 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建议，9 个月内连续发生 2 起事故，情节特别严重，影响特别恶劣，对江苏矿业集团罚款人民币叁佰伍拾万元整（¥3,500,000.00）。

徐矿能源对芦家窑煤矿“3·25”一般运输事故负有责任，未认真吸取事故教训，对芦家窑煤矿管理不到位，未发现芦家窑煤矿存在的重大安全生产隐患，对芦家窑煤矿瞒报事故失察，- 27 -未落实芦家窑煤矿 2024 年“6·25”事故防范措施和整改建议，9 个月内连续发生 2 起事故，情节特别严重，影响特别恶劣，对徐矿能源罚款人民币伍佰万元整（¥5,000,000.00）。

九、防范措施及整改建议

（一）进一步强化法治意识。

（二）进一步规范煤矿托管管理。

（三）全面落实上级企业主体责任。

（四）进一步强化现场安全管理。

（五）进一步强化技术管理。

（六）进一步强化安全教育培训。

（七）进一步强化辅助运输管理。

（八）进一步强化落实政府及部门监管责任。