30余年多次复发致双目失明，抗IL-6R疗法为NMOSD患者点亮“光明”

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病程长达30余年，患者视力还有希望改善吗？

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种以急性视神经炎和脊髓炎为主要临床表现的中枢神经系统自身炎症性疾病，具有高复发性和高致残性的特点。40%~60%的患者在1年内复发，约90%的患者在3年内复发，约50%患者在5-10年内会遗留严重视觉或运动功能障碍[1]。研究显示，在发病后5年内即使规范接受免疫抑制剂治疗的NMOSD患者，仍有约41%至少一只眼睛失明，约9%的患者双目失明[2]。对于长病程患者，反复复发导致的神经功能损伤累积，更进一步提升了治疗难度。

本期将介绍一例52岁NMOSD女性患者的诊治经历，该患者病程长达30年，在病程早期未能准确诊断病因并接受治疗，30年间疾病反复发作，多次出现双目失明、肢体瘫痪等严重症状，经激素冲击、免疫抑制剂等传统治疗后疾病虽有缓解，但仍反复复发，最终通过IL-6受体抑制剂萨特利珠单抗治疗，实现视力恢复且长期无复发，为长病程NMOSD患者的诊疗提供重要参考。

病例介绍

基本信息：患者女性，52岁。

主诉：视力下降30余年，再发1天。

既往病史：32年前诊断为反流性食管炎，11年前因子宫腺肌症、卵巢囊肿行“子宫切除术”，个人史无特殊。

现病史：

患者自30余年前无明显诱因发病，30余年间经历多次复发，核心症状包括：

• 视觉损伤反复加重：30余年前无明显诱因出现左侧视力下降，给予对症治疗（具体不详）后，症状未明显改善，后左侧视神经萎缩；间隔半年后出现右眼视力下降，被诊断为“视神经炎”，给予激素冲击治疗后症状缓解，左眼视力部分恢复，有光感，右眼视力完全恢复；23年前再次出现右眼视力下降，行相关检验检查（具体不详），诊断为“多发性硬化（MS），球后视神经炎”，给予激素、环磷酰胺药物治疗后视力恢复，后长期口服硫唑嘌呤；17年前右眼视力下降再次复发，应用激素、环磷酰胺药物治疗后好转。

• 多系统症状频发：30年前出现四肢麻木无力，激素治疗好转后反复发作，激素治疗后均好转；病程中还曾出现双下肢瘫痪、双上肢无力、大小便失禁等严重神经功能障碍，累计经历3次双目失明、30余次感觉异常。

2024年5月28日患者就诊，1天前无明显诱因出现右眼颞侧视野缺损，左眼视力进一步下降，仅有光感，双侧眼球左右运动时疼痛，自诉右眼视物颜色变浅，症状逐渐加重，无饮水呛咳、吞咽困难、肢体无力，现口服“硫唑嘌呤50mg 每晚1次”。

本次入院查体：左眼仅留光感，右眼颞侧及鼻侧下象限视野缺损。双侧瞳孔直径左侧5mm，右侧3mm，左眼对光反射消失，右眼对光反射迟钝。运动及感觉系统、反射及病理征无明显异常。

实验室检查：血脂：总胆固醇6.13mmol/L↑，甘油三酯2.29mmol/L↑，载脂蛋白B 1.46g/L↑，低密度脂蛋白4.26mmol/L↑。免疫淋巴细胞：B淋巴细胞百分比10.29%↓，B淋巴细胞绝对计数70cells/μl↓。脑脊液检查：中枢神经特异蛋白360.532pg/ml↑，寡克隆区带（OB）Ⅰ型。视觉诱发电位示：双眼P100潜伏时延迟，左眼波幅降低。AQP4抗体阳性（1:100）。余血常规、肝肾功能等无明显异常。

图1 2024年5月头颅MRI和MRA结果：A图：头颅MRI示双侧额叶、双侧外囊脑白质脱髓鞘，蝶窦左侧囊肿；B图：脑MRA未见明显异常

图2 2024年5月视神经MRI平扫及增强结果：A图：右侧视神经走行迂曲，信号不均，考虑炎性病变；B图：左侧视神经稍细

结合患者临床症状、AQP4抗体结果、MRI影像学结果及视觉诱发电位，诊断为AQP4抗体阳性NMOSD。

治疗方案：给予激素1000mg冲击治疗，随后逐渐减量至口服，同时给予鼠神经生长因子、甲钴胺营养神经，启动IL-6受体抑制剂萨特利珠单抗，给药方案为“第0、2、4周皮下注射，之后每4周1次”。

2025年10月9日，电话随访患者诉右眼视力基本正常，出院至今未再复发。

病例讨论

本病例描述了一例52岁女性NMOSD患者的诊疗过程，患者病程长达30余年，期间多次出现视力下降、肢体麻木无力等症状，累计经历3次双目失明、30余次感觉异常，曾被误诊为MS，长期接受激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等传统治疗仍反复复发。2024年5月因右眼颞侧视野缺损、左眼视力降至仅存光感再次就诊，全面完善检查后，结合临床症状、AQP4抗体结果、MRI影像学结果及视觉诱发电位，修正诊断为NMOSD，采用激素冲击治疗，并启动萨特利珠单抗治疗，最终实现视力恢复且长期无复发。

在诊断方面，本例患者的关键在于将MS的诊断修正为NMOSD，避免了因误诊导致的治疗方向偏差。值得注意的是，许多用于MS治疗的药物对NMOSD患者非但无效，甚至可能会加重病情，增加NMOSD的年复发率[3]。

根据《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》[1]及2015年国际视神经脊髓炎诊断小组（IPND）标准[4]，AQP4-IgG阳性是NMOSD的核心诊断标志物，且需满足“至少1项核心临床特征（如视神经炎、急性脊髓炎等）+排除其他疾病”，本例患者AQP4抗体阳性（1:100），且30余年反复出现视神经炎这一核心特征，而MS多为AQP4抗体阴性，头颅MRI常表现为“皮质/近皮质病灶”“呈卵圆形、圆形、Dawson指状征”，视神经病变多为短节段[1]。本例患者头颅MRI无经典MS病灶，视神经MRI示右侧视神经炎性病变、左侧视神经萎缩，更符合NMOSD的“长节段视神经损伤”特征，因此修正诊断为NMOSD。

在治疗方面，NMOSD患者的致残主要源于复发导致的神经功能损伤累积，因此及时控制复发对改善预后至关重要。而传统治疗的局限性较为明显，研究表明，传统免疫抑制剂对NMOSD的长期疗效有限，NMOSD患者经甲泼尼龙冲击治疗后仅17.0%可实现完全缓解[5]，硫唑嘌呤治疗NMOSD期间出现1次及以上复发的患者比例高达75%[6]。本病例患者长期口服硫唑嘌呤，还曾使用激素、环磷酰胺等传统免疫抑制剂，虽能短期缓解症状，但仍多次复发，佐证了这一点。

相比之下，IL-6在NMOSD的发病机制中占据核心地位。IL-6不仅能促进活化B细胞分化为浆母细胞，还可提高浆母细胞存活比例，促使其分泌AQP4抗体，同时IL-6还能促使初始CD4+T细胞向辅助性T细胞17（Th17）分化，导致Th17/调节性T细胞（Treg）失衡。此外，IL-6还可使血脑屏障通透性增高，并在中枢神经系统中招募更多炎性细胞浸润，导致旁观者效应并激活小胶质细胞，进一步放大炎症反应与脑组织损伤[7]。尤为关键的是，Müller细胞作为视网膜内主要的神经胶质细胞，是视网膜损伤时第一个做出反应的细胞[8]，并参与建立血视网膜屏障[9]，当体内AQP4-IgG与Müller细胞膜AQP4相结合后，导致NMOSD的病理改变，引起视网膜损伤[10]。动物实验证实，AQP4免疫可促进小鼠视网膜血管渗漏，破坏血视网膜屏障功能，而且这种破坏效应由IL-6介导，应用抗IL-6R抗体可通过抑制IL-6信号通路来抑制渗漏，抑制视网膜Müller细胞上由AQP4抗体导致的慢性炎性损害，从而保护血眼屏障功能[11]。

萨特利珠单抗是一种人源化IgG2抗IL-6R单克隆抗体，通过精准、高效、持久抑制IL-6信号通路，阻断上述病理过程，减少AQP4致病性抗体产生及炎症反应，因此能够有效减少NMOSD复发并且改善视力。在SAkura系列研究的开放标签延长期，患者接受萨特利珠单抗治疗的最长时间超过9年，结果显示，AQP4抗体阳性NMOSD患者接受萨特利珠单抗维持治疗后约83%的患者无残疾进展[12]。此外，在萨特利珠单抗Ⅲ期临床研究SAkuraSky（联合基线免疫治疗）和SAkuraStar（单药治疗）中，通过斯内伦视力表（Snellen Chart）对视力进行评估后发现，相较于安慰剂组的患者视力恶化，萨特利珠单抗治疗组患者在治疗24周时视力有改善趋势[13,14]。这与本例患者使用萨特利珠单抗治疗后视力恢复且长期无复发的临床结果一致。

值得注意的是，研究显示，NMOSD相关视神经炎的功能恢复窗口较窄，一般在发病3个月后视力如果仍未恢复，此后就很难再有改善[15]。从患者的长病程视力受损情况来看，本例患者病程长达30余年，曾3次双目失明，但使用萨特利珠单抗治疗后不仅视力逐步恢复，还实现14个月无复发，可能是由于在炎症缓解期部分神经纤维处于休眠状态，并未完全死亡[16,17]，而萨特利珠单抗有力地调节炎症反应后恢复了休眠神经纤维的功能。虽然该推测仍需要进一步研究以证实，但提示了对于长期病程、反复复发的NMOSD患者，即使视力难以恢复，引入萨特利珠单抗治疗，仍有望恢复休眠视神经功能，改善视力，为传统治疗无效的长病程NMOSD患者提供了有效的治疗新思路。

专家述评

本例患者的诊疗历程，是NMOSD诊断更新与治疗升级的典型缩影——从23年前诊断MS，到如今依据AQP4抗体阳性、MRI结果修正为NMOSD，反映了生物标志物、影像学特征在脱髓鞘疾病鉴别中的核心价值，也提示临床需警惕长期误诊导致的治疗不足。

值得关注的是，本例患者虽已存在30余年病程及视神经萎缩等损伤，但启用萨特利珠单抗后仍实现视力改善与长期无复发，这一结果有力地证实了——即使长病程患者在其他治疗方案下仍频繁复发、功能改善不理想，使用萨特利珠单抗治疗仍能为其带来转机。若能在病程早期就明确NMOSD诊断，及时采用萨特利珠单抗治疗，或许能避免多次复发带来的视神经不可逆损伤，减少残疾累积，为患者争取更好的功能预后。期待未来临床能够更加重视NMOSD的早期精准诊断与早期治疗，让更多患者实现“守得云开见月明”。

专家简介

贾延劼 二级教授

• 博士生导师
  

• 中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损伤学组副组长
  

• 中华医学会神经内科分会神经康复学组委员
  

• 河南省医学会神经内科分会常委 神经免疫学组组长
  

• 河南省医师协会神经内科医师分会委员 神经免疫学组组长
  

• 河南省医学会心身医学分会常委
  

• 河南省中医药协会络病分会副主任委员
  

• 河南省高血压联盟常务理事
  

• 河南省临床医师考试首席考官

李燕飞

• 郑州大学第一附属医院神经内科副主任医师，医学博士
  

• 河南省医学会神经病学分会神经免疫学组委员
  

• 河南省预防医学会老年病预防专业委员会委员
  

• 河南省康复医学会神经感染与免疫分会专科分会委员
  

• 主要从事神经感染与免疫、脑与脊髓损伤相关的研究，作为主要参与人完成国家重点研发计划1项，国家自然科学基金1项，主持河南省医学科技攻关联合共建项目1项
  

• 以第一作者发表中华及核心期刊论文10余篇，发表SCI论文10余篇。河南省医学科技奖二等奖2项

调研问题

参考文献：

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