是否波音设计缺陷？——香港机场空难初步调查和推测一致

今天香港民航意外调查机构公布了上个月在香港机场造成地面2人遇难，飞机坠海全毁的747空难的初步调查报告：
报告全文可以在下列链接下载：

https://www.tlb.gov.hk/aaia/doc/PLR-2025-04_TC.pdf

报告信息

这架飞机原本带有两个MEL（最低设备清单）项目：

① “液压系统1”仪表显示器故障示警，须由维修人员在每天首次起飞前解决；

② 4号发动机反推装置不工作。

之后的进程显示了飞机是如何发生的事故：

飞机着陆显示、着陆后至跑道偏离事件发生前的过程是正常的。

• 飞机使用“自动刹车2”和“襟翼25”进行着陆。

• 在完成07L跑道的仪表着陆系统（ILS）进近后，获得空中交通管制的着陆许可。

• 空中交通管制告知机组风向030度、风速18节，并指示保持速度直至脱离跑道。

• 着陆后飞机伸出减速板／扰流板，机组发出标准操作呼叫。

2发和3发反推95%，1发慢车，机组喊话“反推装置正常。”

EICAS发出自动刹车讯息

自动刹车解除，机组发出“人工刹车”喊话。

机长接替操纵。

其后飞机数据记录器显示：

• 于3时52分30秒，4号发动机加速至90% N1正推力。

• 于3时52分35秒，所有发动机反推装置均已收起。

• 于3时52分36秒，4号发动机继续加速至106% N1，超过3时52分42秒时达到107% N1。

• 于3时52分41秒，2号发动机启动发推至92% N1，1号及3号发动机反推分别达到83%N1和91%N1推力，这些都是在飞机偏离跑道后。

• 4号发动机推力远高于其他三台，导致飞机加速并向左偏。

• EICAS出现发动机信息，自动刹车解除，机组发出“手动刹车”呼叫，操纵权移交机长。

• 飞行数据记录显示，1号、2号、3号发动机的反推装置实际是在飞机偏离跑道之后才启用（分别达到83% N1和91% N1）。

结合当初的解读，基本符合当初的解读：

资深747机长初步分析香港机场747空难

个别差别是，4发反推MEL，也就是开始就不工作。

和文章一致，这个事故和2009年747在仁川的事故几乎一样。

事故过程推测

我们简单解释一下空难是怎么造成的：

这架飞机带有2个MEL涉及到第四发反推不工作，在飞机接地前都是副驾驶操纵。接地使用2号和3号发动机反推，这个属于正常操纵，因为4发反推不工作，所以1发也不用反推属于正常，而且小重量通常也可以只使用2-3发反推。

飞机接地后出现刹车警告信息之后，机长接替了操纵。

机长操纵后4发向前提供正推力，而随着飞机空速的减小，方向舵效应减弱，4发90%的正推力扭矩以及之后107%的满推力油门使飞机不可控左转。

而机长在失控时又拉起所有反推，1发83%的反推加剧飞机失控左转。最终飞机左转入海。

我们看看2009年的仁川事件调查，也是4发达到了107-109的正推力。

2009年的事件最后韩国调查的结论没有揭示出4号发动机为何加到109%，并且否定了误按TO/GA复飞电门的可能性：

只能假设可能有人把油门杆推了上去。

事故可能

那么具体到这次的747空难，在机长因为刹车不工作EICAS信息接替副驾驶操纵飞机油门的过程中，很有可能是副驾驶，或者机长手掌推到4发油门杆。

因为4发反推MEL保留，所以4发的油门杆一推就上去了。

而且机长临时接替操纵，反推的操纵是以手掌撑在油门杆上，拉起反推手柄，正常情况下，发动机油门杆在反推位，油门杆是不能前推的，所以用手掌以油门杆为支撑是没有问题的。

但是如果油门杆在慢车位，以油门杆为支撑位置拉起2-3反推，是有可能推到4发正推力的。

波音设计问题

所以这次空难以及2009年仁川的事件，说明747飞机在这个反推的使用上确实有一定的缺陷。而更进一步为什么这架飞机的4发能达到107%的这么大的N1，还需要进一步调查进行确认。

但是仅就这两起事故，确实应该反思是否应该中设计方面避免类似的问题？无论从训练上，或者标准操纵程序上、设计改进上，应该需要消除这种可能性。

机组疲劳

通常对于精神状态很好的机组，这种不对称推力的情况一般很容易就发现，并及时纠正。

但是如果夜间、疲劳飞行，机组的反应迟钝，识别能力变差，很容易引起错误的判断。

机组训练

机长临时接替操纵，副驾驶临时被接替操纵，本来应该及时转化PF和PM角色，比如副驾驶应该是立即转换观察监控反推/推力使用情况并报告任何异常，但是因为临时接替操纵，副驾驶并没有及时报告4发推力急剧上升的情况。

注意力干扰

出现刹车信息之后，机长接替操纵，很有可能干扰了两个飞行员的对推力手柄和发动机指示的注意，没有人注意到4发推力手柄移动到很大位置，4发推力达到107%。

小结

本次事故造成两个地面人员遇难，造成两个家庭的悲剧。

事故的原因可能性可以概括为：飞机设计、机组训练、标准操作程序、飞机机械故障、注意力干扰、疲劳风险、机组操纵、机组监控和情景意识、CRM等方面。

完整的事故报告还需要等待香港当局发布。

PS：昨天刚果机长先跑了的ERJ145的事故，初步判断应该为飞机在入口内移1000米的29号跑道提前接地撞到地面障碍物。

机长居然先跑了：刚果飞机失事坠毁